АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А45-28626/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 14 февраля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме 19 февраля 2019 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			Зиновьевой Т.А.

судей							Демидовой Е.Ю.

								Севастьяновой М.А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 28.06.2018 (судья Хорошуля Л.Н.) и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2018 (судьи Кайгородова М.Ю., Кудряшева Е.В., Ярцев Д.Г.) по делу № А45-28626/2017 по иску негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Карасук открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (632865, Новосибирская область, Карасукский район, город Карасук, улица Тургенева, дом 61, ОГРН 1045480000610, ИНН 5422110466) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (630007, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Октябрьская, дом 34, ОГРН 1025403200151, ИНН 5407187457) о взыскании 248 925 руб. 11 коп. 

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Министерство здравоохранения Новосибирской области.

Суд установил:

учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Карасук открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД», учреждение, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», общество, ответчик) о взыскании 206 328 руб. 58 коп. задолженности за оказанные в 2015 году медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования сверх установленных объемов, 42 596 руб. 53 коп. неустойки за несвоевременную оплату стоимости оказанных услуг, всего 248 925 руб. 11 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС Новосибирской области), Министерство здравоохранения Новосибирской области.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 28 июня 2018 года, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2018, иск удовлетворен в полном объеме.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела. 

Податель жалобы полагает, что закреплённое в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает общество безусловно и в неограниченном объёме производить оплату медицинской организации за оказанную медицинскую помощь. Ответчик считает, что судом не были приняты во внимание специальные нормы пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также было допущено расширительное толкование пункта 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ) без учёта правил об ограничении оплаты медицинской помощи объёмами, установленными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» указывает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, следовательно, у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для рассмотрения спора по существу.

Также заявитель указывает, что судом первой инстанции неправомерно отказано в удовлетворении ходатайства ответчика о назначении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом в 2015 году. 

В отзывах на кассационную жалобу ТФОМС Новосибирской области и Министерство здравоохранения Новосибирской области поддерживают доводы подателя жалобы, просят удовлетворить кассационную жалобу ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», принятые по делу судебные акты отменить, вынести по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД».

В отзыве на кассационную жалобу НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» считает доводы кассационной жалобы необоснованными, несостоятельными, просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Рассмотрев доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 11.01.2013 между ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» и НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» заключен договор № 37 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с условием о ежегодном пролонгировании, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пунктам 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, подпунктом 2 пункта 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В свою очередь, медицинская организация (истец) обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н (далее – Правила ОМС). 

Объем предоставления медицинской помощи на 2015 год в отношении НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» установлен Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 269 738 руб. 50 коп. 

В 2015 году НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» была оказана медицинская помощь гражданам, имеющим страховой полис ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 461 795 руб. 07 коп. 

Требование об оплате данной суммы предъявлено ответчику, что подтверждается справкой по дебиторской задолженности страховых организаций и актом сверки расчетов. Ответчиком оплата оказанных истцом медицинских услуг произведена в сумме 255 466 руб. 49 коп. 

Отказ в оплате стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 206 328 руб. 58 коп. мотивирован ответчиком превышением установленного объема медицинской помощи, оказанной в стационарах НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД», что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Суды первой и апелляционной инстанций при принятии решения руководствовались статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьями 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 3, 9, 14, 16, 20, 28, 37, 38, 39 Федерального закона № 326-ФЗ, статьями 1, 19, 81 Федерального закона № 323-ФЗ, пунктами 110, 112.2, 123 Правил ОМС, положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (далее – Постановление Правительства РФ № 1273) и исходили из доказанности оказания истцом медицинских услуг в спорном объеме, вследствие чего пришли к выводу, что ответчик обязан оплатить оказанные учреждением медицинские услуги.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют нормам действующего законодательства и фактическим обстоятельствам дела.

В силу статьи 3 Федерального Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37 – 39 Федерального Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить данную медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального Закона № 323-ФЗ и статьей 4, пунктом 2 статьи 20 Федерального Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Федерального Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу пункта 6 Федерального Закона № 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 5 статьи 15 указанного закона предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Суды первой и апелляционной инстанций верно указали, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Также суд кассационной инстанции отклоняет довод кассационной жалобы о неправомерном отказе суда в удовлетворении ходатайства о назначении по делу экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом в 2015 году. 

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Указанные формы установлены в приложениях № 1 - 6 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка № 230).

Согласно пункту 10 Порядка № 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка № 230).

В пункте 33 Порядка № 230 определено, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 19 Порядка № 230 по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 73 Порядка № 230 в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

По смыслу приведенных норм права основанием для снижения объема оплаты оказанной медицинской помощи медицинской организации является  акт медико-экономической экспертизы, который составляется и в дальнейшем может быть обжалован в установленном законом порядке.

Однако в материалах дела акт медико-экономической экспертизы, в котором были бы отражены конкретные факты некачественного оказания медицинских услуг, не представлен. Сведений о том, что данная экспертиза ответчиком проводилась в установленном порядке, в материалах дела не содержится.

Доказательств того, что ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» по результатам медико-экономического контроля, проведенного в 2015 году, при принятии решения об оплате выставленных счетов, выявлено неоказание либо некачественное оказание учреждением медицинских услуг, в материалы дела не представлено. Также обществом не представлены доказательства того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования. 

Единственным основанием отказа в оплате оказанных истцом услуг явилось превышение объема, утвержденного решением комиссии.  

При таких обстоятельствах поведение ответчика, заявившего возражения по качеству оказанных истцом медицинских услуг спустя три года после их оказания и лишь в связи с возникновением настоящего спора, нельзя считать добросовестным.  

Судами на законных основаниях не приняты в качестве надлежащих доказательств некачественного оказания истцом медицинских услуг в 2015 году заключения, подготовленные по заказу ответчика в период рассмотрения настоящего спора на основании договора подряда от 01.03.2018 № 3376, в обход установленной процедуры, предусматривающей, в том числе право медицинского учреждения на проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы, а также на обжалование решения фонда.

Таким образом, при принятии судебных актов суды обосновано исходили из наличия в материалах дела совокупности доказательств, позволяющих разрешить спор по существу без назначения судебной экспертизы.

Ссылка заявителя на несоблюдение учреждением досудебного порядка урегулирования спора судом кассационной инстанции не принимается во внимание, так как противоречит материалам дела, а обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по смыслу статьи 42 Закона № 326-ФЗ является правом медицинских организаций, а не их обязанностью.

Кроме того, в рассматриваемом случае иск предъявлен не к территориальному фонду обязательного медицинского страхования, а к страховой компании, в силу чего досудебный порядок, предусмотренный статьей 42 Закона № 326-ФЗ, на рассматриваемые правоотношения не распространяется.

В целом доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению обжалуемых судебных актов, судом округа не установлено.

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

постановил:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 28.06.2018 и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2018 по делу № А45-28626/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий 					Т.А. Зиновьева

Судьи									Е.Ю. Демидова

										М.А. Севастьянова