Четвертый арбитражный апелляционный суд

672007, Чита, ул. Ленина 145

http://4aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А19-8903/2024

г. Чита

10 октября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 сентября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 октября 2024 года.

 

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Будаевой Е.А.,

судей Каминского В.Л., Подшиваловой Н.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Зиминым Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Линия жизни» на решение Арбитражного суда Иркутской области от 04 июля 2024 года по делу № А19-8903/2024 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Линия Жизни» (ОГРН 

<

***>, 

<

...>) к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области (ОГРН 

<

***>, 

<

...>) о признании недействительными акта проверки от 21.03.2024 № 67/24, предписания от 21.03.2024 № 10 в части,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО1 (г. Иркутск),

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2. представителя по доверенности от 14.12.2023,

от заинтересованного лица: ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2024, ФИО4, представителя по доверенности от 23.04.2024,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Линия Жизни» (далее – заявитель, ООО «Линия Жизни») обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с заявлением к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области (далее – заинтересованное лицо, административный орган) об отмене акта проверки от 21.03.2024 №67/24, о признании недействительным предписания от 21.03.2024 № 10 в части пунктов 1.1, 1.2, 1.3.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует ФИО1 (далее – третье лицо, ФИО1).

Решением суда от 04 июля 2024 года производство по делу в части требования о признании недействительным акта документарной проверки №67/24 от 21.03.2024 прекращено, в удовлетворении требований о признании недействительным в части предписания №10 от 21.03.2024 отказано.

Не согласившись с решением суда в части отказа в удовлетворении требования о признании недействительным предписания, заявитель обжаловал его в апелляционном порядке, указав на то, что осмотр пациента врачом-анестезиологом при перемещении пациента после операции в палату наблюдения не является обязательным; заболевание – тромбоэмболия легочной артерии в заключении по экспертизе трупа умершего не диагностировано; инспектор Росздравнадзора не обладает необходимыми познаниями в медицине; к проведению проверки не привлечен эксперт по профилю «урология». 

В отзыве на апелляционную жалобу административный орган выразил согласие с решением суда, указав на необоснованность доводов апелляционной жалобы. 

В судебном заседании представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал, представители административного органа доводы апелляционной жалобы оспорили по мотивам, приведенным в отзыве. 

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени судебного заседания, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В связи с тем, что участвующие в деле лица не настаивали на проверке решения суда первой инстанции в полном объеме, возражения в суд до начала судебного заседания не поступили, законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судом апелляционной инстанции только в обжалуемой заявителем апелляционной жалобы части.

Судом первой инстанции установлены следующие фактические обстоятельства.

В период с 07.03.2024 по 21.03.2024 уполномоченными должностными лицами Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области проведена внеплановая документарная проверка ООО «Линия Жизни» с целью федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в части соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности при оказании медицинской помощи ФИО5, на основании решения от 29.02.2024 № 01 08Пр-67/24, мотивированного представления от 21.02.2024 № 27, по результатам рассмотрения жалобы ФИО1

По итогам проверки Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области установлен факт осуществления обществом предпринимательской деятельности, в том числе с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией, о чем составлен акт проверки от 21.03.2024 № 67/24 и обществу выдано обязательное для исполнения предписание от 21.03.2024 № 10.

Общество оспорило акт проверки и предписание в судебном порядке. 

Четвертый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев материалы дела, проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, оценив приведенные лицами, участвующими в деле, доводы, не установил основания для отмены судебного акта в обжалуемой части. 

Заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов (часть 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу положений части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Суд апелляционной инстанции соглашается с судом первой инстанции, не установившим оснований для признания незаконным предписания Росздравнадзора, исходя из следующего.

ООО «Линия Жизни» на основании лицензии от 13.11.2020 № Л041-00110- 38/00357988, выданной Министерством здравоохранения Иркутской области, осуществляет медицинскую деятельность (при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе по: анестезиологии и реаниматологии; рентгенологии; сестринскому делу; урологии, хирургии) по адресу: 664009, 

<

...>.

ФИО1 подала жалобу в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, на основании которой назначена и проведена внеплановая документарная проверка общества и выявлено следующее.

Согласно медицинской карте пациента ФИО5 (далее - пациент), получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 86 установлено, что 27.01.2024 в 10:00 пациент поступил в ООО «Линия Жизни» с диагнозом: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, уретральный катетер (МКБ № 40), по направлению ООО «Линия Жизни», для проведения планового хирургического вмешательства.

27.01.2024 пациент осмотрен врачом-урологом Л.К.Б. Диагноз клинический: ДГПЖ, постоянный уретральный катетер.

План лечения: операция - позадилонная аденомэктомия.

24.01.2024 (фактически дата проведения операции 27.01.2024) 13:20-14:40 выполнена операция: позадилонная аденомэктомия под ЭТН. После операции 28.01.2024 в 18:00 в связи с ухудшением состояния пациента дежурным персоналом вызван лечащий врач-уролог Л.К.Б. Состояние пациента средней степени тяжести. При присаживании состояние ухудшилось, появился умеренный дискомфорт в области операции, слабость, нехватка воздуха.

Лечащим врачом пациент переведен в палату реанимации и интенсивной терапии. Проведен осмотр. Снята ЭКГ, признаков ОИИ нет. Проведена инфузионная терапия, АД стабилизировано на уровне 110/80 мм.рт.ст. Оставлен в ПИТиР с кислородной поддержкой. Ситуация консультирована с анестезиологом, скорректирована инфузионная терапия, рекомендовано продолжить лечение.

28.01.2024 21:00 выполнена ЭКГ. Анализ результатов ЭКГ отсутствует.

29.01.2024 08:30 пациент осмотрен врачом - урологом Л.К.Б. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, дискомфорт в области операции. Пациент стабилен. АД 100/80 мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту. Сатурация 94 с кислородной поддержкой. Состояние шва без патологии. Промывная система отключена. Снята ЭКГ, взяты контрольные анализы: ОАМ, биохимия, коагулограмма.

29.01.2024 11:00 осмотрен врачом-кардиологом. Пациент в ПИТиР. Беспокоит чувство нехватки воздуха и учащение сердечного ритма.

Объективно: Бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, единичные желудочковые экстрасистолы (по ЭКГ). АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 90 ударов в минуту. Дыхание ослаблено, проводится во все отделы. Периферических отеков нет.

По ЭКГ: динамика отрицательная: ритм синусовый, 90 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Желудочковые экстрасистолы. SI-QIII, нарушение процессов реполяризации, полная блокада правой ножки пучка Гисса (впервые возникли).

Заключение: Больше вероятна тромбоэмболия мелких легочных ветвей? Острое легочное сердце.

Рекомендовано: МСКТ легких, троп тест, КФК, ЭХО КГ, Д-димер.

29.01.2024 12:00 пациент осмотрен врачом-урологом Л.К.Б. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, нехватку воздуха.

В анализах высокие показатели КФК, тропонинового теста, Д-димера, креатинина.

Выставлен предварительный диагноз: ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии.

29.01.2024 12:00 проведен врачебный консилиум. Рекомендовано вызвать скорую медицинскую помощь, дообследование (МСКТ) и лечение в ОГБУЗ «ИГКБ № 3».

Пациент умер 29.01.2024 в 22:50 в отделении реанимации с ПРиИТ № 2 ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1».

Судебно-медицинские выводы: смерть пациента наступила в результате развития тромбогеморрагического синдрома вследствие оперативного вмешательства по поводу аденомэктомии (операция позадилонная аденомэктомия, 27.01.2024) с развитием ДВС синдрома в стадии гиперкоагуляции и патологическими изменениями со стороны внутренних органов, на что указывают данные представленной медицинской документации, выявленные морфологические признаки и данные судебно-гистологические исследования.

Врачебной комиссией ООО «Линия Жизни» 01.02.2024 проведен разбор случая тромбоэмболического осложнения в послеоперационном периоде у пациента ФИО5, рассмотрена карта стационарного больного № 86, отобраны объяснительные лечащего врача, анестезиолога, кардиолога, заслушан лечащий врач Л. К. Б. и установлено следующее:

1.         Оперативное вмешательство: позадилонная аденомэктомия пациенту проведено по обоснованным показаниям, своевременно, согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 2020-2021-2022 (31.01.2023), запланированный объем вмешательства был выполнен.

2.         Профилактика тромбоэмболических осложнений была проведена, включала введение низкомолекулярных гепаринов (клексан) в до- и послеоперационных периодах, эластичную компрессию нижних конечностей.

3.         Предоперационное обследование пациента проведено в полном объеме.

4.         При ухудшении состояния пациента, 28.01.24 лечащим врачом не поставлены в известность главный врач, медицинский директор, в результате чего увеличены сроки диагностики тромбоэмболического осложнения, нарушены критерии, утвержденные приказом МЗРФ № 203н от 10.05.2017 «Критерии оценки качества медицинской помощи».

5.         Лечащим врачом допущены дефекты при оформлении карты стационарного пациента (не заполнены все графы карты, краткие дневники, выписной эпикриз).

6.         Врачебной комиссией ООО «Линия Жизни» рекомендовано:

1)         К лечащему врачу Л.К.Б. применить административное взыскание за нарушение критериев, утвержденных приказом МЗРФ № 203н от 10.05.2017 «Критерии оценки качества медицинской помощи».

2)         Всем врачам-хирургам руководствоваться приказом МЗРФ № 203н от 10.05.2017 «Критерии оценки качества медицинской помощи»; строгого выполнять план предоперационного обследования, план профилактики тромбоэмболических осложнений, соблюдение правил ведения карты стационарного пациента, соблюдение клинических рекомендаций по профильным направлениям».

Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области в ходе проверки установлено нарушение обществом требований Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 907н, Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н, Стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий, утвержденного Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 873н, Порядков ведения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530, Правил проведения функциональных исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от 26.12.2016 № 997н, Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н, Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736.

Так, в нарушение пункта 12 Порядка № 907н при ухудшении состояния пациента (понижение АД до 80/60 мм.рт.ст., слабость, нехватка воздуха») в период с 28.01.2024 в 18:30 до 11 ч 29.01.2024 лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом- анестезиологом. Пациент был переведен в ПИТиР без осмотра врача-анестезиолога;

В нарушение пунктов 11, 13 Порядка № 907н оперирующим врачом-урологом при поступлении пациента на плановое оперативное лечение не дана оценка результатам общего анализа мочи, отсутствует обоснование в необходимости проведения операции - позадилонная аденомэктомия, которая считается наиболее инвазивной операцией и сопряжена с высоким риском осложнений. При этом Территориальным органом сделаны выводы, что у ФИО5 имелись противопоказания к проведению плановой операции 27.01.2024; в послеоперационном периоде 28.01.2024 в 18:30 врачом-урологом недооценена степень тяжести пациента, ТЭЛА не заподозрена.

Обществом допущено нарушение пункта 8 Приложения № 7 Порядка № 907н, Стандарта № 873н), а именно: лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом- анестезиологом-реаниматологом, не назначена рентгенография легких и дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен нижних конечностей).

В нарушение пункта 2 Порядка № 919н врачом анестезиологом-реаниматологом недооценена степень тяжести пациента, не заподозрена ТЭЛА. Исходя из отсутствия дневниковой записи (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом фактически очного осмотра и оценки состояния пациента врачом-анестезиологом- реаниматологом до 29.01.2024 11 час. по данным истории болезни № 86 не было проведено.

Врачом - анестезиологом-реаниматологом при осмотре пациента 23.01.2024 не дана оценка наличию сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь 2 стадии высокого риска, контролируемая. Одиночная желудочковая экстрасистола. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Факторы риска: мужской пол, возраст. Атеросклеротические изменения БЦА в бифуркации правой ОСА и в устье правой ПКА с начальным стенозом, в начальном отделе правой ВСА со стенозом 30-35%. Ожирение 2 степени (вес 111 кг, рост 176 см), не дана оценка изменениям на ЭКГ (от 18.01.2024) ОГБУЗ «ИГКБ №3»: Одиночная желудочковая экстрасистолия. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка; не дана оценка воспалительным изменениям в общем анализе мочи. Врачом-анестезиологом в осмотре от 23.01.2024 и перед операцией (27.01.2024) установлен средний риск тромбоэмболиченских осложнений, что противоречит данным медицинской документации. Оценка степени риска ВТЭО (по Caprini) «ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов» (утв. и введен в действие Приказом Госстандарта от 31.03.2015 № 201-ст) - 8 баллов соответствует высокой степени риска. Не дана оценка проведенной пациентом профилактике ТЭЛА, по рекомендации от 23.01.2024.

Указанные действия (бездействие) являются нарушением пункта 21 Порядка № 919н.

В нарушение Порядка № 530н при первичном осмотре 27.01.2024 врачом - урологом не проводилась антропометрия (измерение роста и массы тела). Не измерена сатурация (насыщение крови кислородом). Не проведена пальпация органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги). Не указаны сопутствующие заболевания. Не указаны дополнительные сведения о заболевании. Отсутствует обоснование диагноза при поступлении. Отсутствуют назначения. В предоперационном эпикризе отсутствует обоснование необходимости проведения операции - позадилонная аденомэктомия. В протоколе оперативного вмешательства неверно указана дата проведения операции, указана - 24.01.2024. Не указано, направлен ли операционный материал на патогистологическое заключение (далее-ПГЗ). В истории болезни № 86 отсутствуют результаты ПГЗ. В карте проведения анестезиологического пособия неверно указана длительность операции;

ООО «Линия Жизни» не проведен анализ ЭКГ от 28.01.2024 21:00 пациента, находящегося в ПИТиР, что является нарушением пункта 10 Правил № 997н.

В истории болезни № 86 отсутствуют сведения о направлении операционного материала (аденоматозные узлы) на патогистологическое заключение и результаты патогистологического заключения, что является нарушением пункта 11 Правил №179н.

Проверкой установлено, что врачебная комиссия ООО «Линия Жизни» провела внутренний контроль случая ФИО5 и не выявила нарушений установленных требований (Порядков оказания медицинской помощи № 907н, № 919н, № 530н, Стандарта № 873н и др.). Как следствие, обществом не выявляются нарушения при осуществлении медицинской деятельности, не разрабатываются предложения по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов, что является нарушением Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Минздрава России от 05.05.2012 № 502н.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Иркутской области от 27.04.2024 по делу № А19-6680/2024 достоверно подтверждается факт нарушения обществом «Линия Жизни» требований соответствующих пунктов Порядка № 907н, № 919н, Стандарта № 873н, Порядков № 530н, Правил № 997н, Правил № 179н при оказании медицинской помощи ФИО5

Согласно предписанию от 21.03.2024 № 10 заявителю необходимо в срок до 22.04.2024:

-           организовать оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями Порядков № 907н, № 919н, № 530, Стандартов № 873н, Правил № 997н, Правил № 179н (пункт 1.1 предписания);

-           обеспечить соблюдение приказов № 203н, № 502н, № 785н при проведении внутреннего контроля; провести повторный разбор данного случая оказания медицинской помощи с принятием управленческих решений (пункт 1.2 предписания);

-           обеспечить выполнение требований Постановления Правительства РФ № 736 при оказании платных медицинских услуг (пункт 1.3 предписания).

Оценив доводы общества, аналогичные которым приведены в апелляционной жалобе, суд первой инстанции обоснованно отклонил их исходя из следующего.

ООО «Линия Жизни» осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной лицензии при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе, по анестезиологии и реаниматологии, в связи с чем в медицинском учреждении должно быть обеспечено круглосуточное нахождение врача - анестезиолога-реаниматолога, что не имело место быть.

Согласно пункту 19 Порядка № 919н специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, имеющих врачей-анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер-анестезистов.

На основании пункта 2 Порядка № 919н медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» включает комплекс медицинских мероприятий, целью которых является: проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии; отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь.

В соответствии с профессиональным стандартом «Врач-анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Минтруда России от 27.08.2018 №554н: врач - анестезиолог-реаниматолог проводит обследование пациента с целью определения операционно-анестезиологического риска.

В соответствии с ч. 3.2.1. трудовых функций врач анестезиолог-реаниматолог с целью определения операционно-анестезиологического риска проводит сбор анамнеза, анамнестических сведений у пациента и от медицинских работников, а также из медицинской и другой документации, о характере заболевания и (или) состояния, времени их возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах; разрабатывает план обследования пациента, уточнение объема и методов обследования пациентов в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи; назначает лабораторное, функциональное исследование; интерпретирует результаты исследования; назначает дополнительное обследование; определяет медицинские показания и противопоказания к анестезиологическому пособию; распознавать состояния, представляющих угрозу жизни пациента, проводить дифференциальную диагностику заболеваний и (или) состояний; обосновывать диагноз с привлечением врачей- специалистов; назначать консультаций врачей-специалистов; оценивает результаты обследования пациента с целью определения операционно-анестезиологического риска в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом медицинского вмешательства и его неотложностью; устанавливает диагноз.

Суд апелляционной инстанции поддерживает суд первой инстанции в том, что исходя из основной цели нахождения пациента, перенесшего операция, в ПИТиР, предусматривающей постоянное наблюдение за пациентом в динамике, отсутствие в рассматриваемом случае очного его осмотра именно врачом-анестезиологом и осуществления им наблюдения за состоянием пациента, в ходе которого в случае каких-либо изменений в состоянии пациента возможно принятие необходимых, безотлагательных мер, не может быть признано правомерным, и поскольку ООО «Линия Жизни» в соответствии с лицензией оказывает специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, в том числе, по анестезиологии и реаниматологии, вмененное обществу нарушение пункта 12 Порядка № 907н, выразившееся в отсутствии в период с 28.01.2024 в 18:30 до 11 ч 29.01.2024 организации лечащим врачом-урологом осмотра врача-анестезиолога, переводе пациента в ПИТиР без осмотра врача-анестезиолога является доказанным.

Судом первой инстанции установлено, что в направлении ООО «Линия жизни» на госпитализацию, выданном пациенту в рамках проведения предоперационной подготовки, указано, что давность общего анализа мочи должна быть не более 10 дней. При поступлении на плановую операцию у пациента имелись изменения в общем анализе мочи от 18.01.2024 - «бактерии сплошь». Оценка изменениям мочи не дана врачом-урологом. Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (определение чувствительности к антимикробным препаратам) для выявления бессимптомной бактериурии по результатам ОАМ от 18.01.2024 врачом-урологом в рамках предоперационной подготовки не назначено. Наличие бессимптомной бактериурии не подтверждено лабораторным исследованием.

Ссылка общества, указывающего на то, что изменения в общем анализе мочи от 18.01.2024 не являются противопоказанием к операции, на клинические рекомендации «Цистит у женщин» обоснованно отклонена судом как неотносимая ввиду иной гендерной принадлежности пациента.

Обоснованно отклонен судом первой инстанции довод общества об отсутствии у инспектора Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области законных оснований устанавливать, оценивать, или оспаривать показания или противопоказания к хирургическому лечению пациентов по профилю «урология» по основным или сопутствующим урологическим состояниям и заболеваниям, на основании следующего.

Согласно пункту 2 статьи 3 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» порядок организации и осуществления государственного контроля (надзора) устанавливается положением о виде федерального государственного контроля (надзора), утверждаемым Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации.

В соответствии с подпунктами а, б пункта 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 №1048, предметом государственного контроля (надзора) являются соблюдение медицинскими организациями обязательных требований в сфере охраны здоровья, требований к объектам, используемым при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, в том числе: порядка оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, а так же соблюдение медицинскими организациями лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Согласно пункту 4 Положения государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Согласно подпункту б пункта 5 Положения одним из должностных лиц, осуществляющих государственный контроль (надзор), является инспектор.

В соответствии с пунктом 11.1.2 приказа Минздрава Российской Федерации от 13.08.2020 № 844Н «Об утверждении Типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения». Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с пунктами 12, 12.4 приказа Минздрава от 13.08.2020 № 844н для осуществления своих полномочий Территориальный орган имеет право привлекать общественные и иные организации, ученых и специалистов.

Таким образом, привлечение врача-эксперта по профилю «урология» к проведению документарной проверки являлось правом Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области, а не обязанностью.

Судом первой инстанции установлено, что заместитель начальника отдела организации государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности ФИО6 и старший государственный инспектор Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области ФИО4 в соответствии с должностным регламентом имеют полномочия для оценки соблюдения обязательных требований контролируемого лица при проведении контрольного (надзорного) мероприятия.

Суд апелляционной инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, также исходит из того, что в рамках полномочий административным органом проведена проверка соблюдения обществом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности и дана оценка порядку оказания помощи пациенту на предмет ее соответствия стандартам медицинской помощи.

Относительно довода общества о том, что на основании результатов судебно-медицинской экспертизы пациент скончался от тромбогеморрагического синдрома, а не от ТЭЛА, суд первой инстанции правильно указал, что наличие у пациента ТЭЛА подтверждено протоколом судебно-медицинского вскрытия: тромбоз ушка сердца, пристеночные тромбы в проекции верхушки сердца, наличие обтурирующих тромбов в сосудах мочевого пузыря, тромбоз глубоких вен левой голени, подвздошной вены, тромбоз артерий среднего калибра во фрагменте легкого №2.

В послеоперационном периоде врачом-урологом недооценена степень тяжести пациента, не организован осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом, не назначена рентгенография легких и дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен нижних конечностей) для диагностики ТЭЛА.

Отклоняя довод общества о завышении административным органом риска возникновения ТЭЛА у пациента, суд первой инстанции верно указал, что в медицинских записях не отражена информация, по каким общепринятым методикам оценивался риск тромбоэмболических осложнений.

Проверкой установлено, что при первичном осмотре 27.01.2024 врачом-урологом не проводилась антропометрия (измерение роста и массы тела). Не измерена сатурация (насыщение крови кислородом). Не проведена пальпация органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги). Не указаны сопутствующие заболевания. Не указаны дополнительные сведения о заболевании. Отсутствует обоснование диагноза при поступлении. Отсутствуют назначения.

В соответствии Порядком № 530н антропометрия, измерение сатурации (насыщение крови кислородом), обоснование диагноза при поступлении осуществляет лечащий врач при первичном осмотре пациента.

Судом установлено, что в предоперационном эпикризе отсутствует обоснование к операции-позадилонная аденомэктомия. Сопутствующие заболевания: Одиночная желудочковая экстрасистола. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Факторы риска: мужской пол, возраст. Атеросклеротические изменения БЦА в бифуркации правой ОСА и в устье правой ПКА с начальным стенозом, в начальном отделе правой ВС А со стенозом 30-35%. Ожирение 2 степени не указаны. В протоколе операции не указано, что удаленный операционный материал направлен на патогистологическое заключение.

Довод общества, оспорившего выявленное административным органом нарушение пункта 10 Правил № 997н (не проведен анализ ЭКГ от 21:00ч 28.01.2024 пациента, находящегося в ПИТиР), судом первой инстанции проверен и отклонен как не соответствующий материалам дела.

Судом признано доказанным также нарушение пункта 5 Правил № 179н (в истории болезни отсутствуют сведения о направлении операционного материала (аденоматозные узлы) на патогистологическое заключение), поскольку врачебной комиссией при анализе медицинской карты пациента не выявлен факт отсутствия ПГЗ, не указаны причины его отсутствия.

Ввиду того, что врачебная комиссия ООО «Линия Жизни» по результатам проведения внутреннего контроля случая ФИО5 не выявила нарушений установленных требований (Порядков оказания медицинской помощи № 907н, № 919н, № 530н, Стандарта № 873н и др.), которые на самом деле имели место в действительности, вывод административного органа о том, что обществом не выявляются нарушения при осуществлении медицинской деятельности, не разрабатываются предложения по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов обоснованно признан судом правильным.

При установленных по делу обстоятельствах, не опровергнутых надлежащим образом заявителем и при пересмотре дела в апелляционном порядке, вывод суда первой инстанции о законности оспариваемого предписания правомерен.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, отклоняются судом апелляционной инстанции, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и норм процессуального права и сводятся лишь к несогласию с произведенной им оценкой фактических обстоятельств дела и конкретных доказательств, на основании которых они установлены.

Предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для отмены судебного акта в обжалуемой части судом апелляционной инстанции не установлены.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 04 июля 2024 года по делу №А19-8903/2024 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                 Е.А. Будаева

 

Судьи                                                                                               В.Л. Каминский

 

Н.С. Подшивалова