ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

дело № А83-12472/2020

28 сентября 2022 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22.09.2022.

Постановление в полном объеме изготовлено 28.09.2022.

 

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Баукиной Е.А., судей Зарубина А.В., Рыбиной С.А.,

при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022,

принятое по иску общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 295022, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 295000, Республика Крым, Симферополь город, Екатерининская улица, лом 29)

о взыскании задолженности,

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- на стороне истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 295034, 

<

...>)

- на стороне ответчика – Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 127055, г. Москва, муниципальный округ тверской, ул. Новослободская, д. 37, к. 4а)

в присутствии:

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО2 представителя по доверенности от 23.12.2021,

в отсутствие представителей истца и третьих лиц, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медгарант» (далее – ООО «Медгарант») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – ООО «СМК «Крыммедстрах») с исковым заявлением, измененным в порядке  статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору в размере 863053,80 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с решением суда от 19.04.2022, ООО «Медгарант» обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме. Апелляционная жалоба мотивирована тем, что решение суда первой инстанции принято с нарушением норм материального права. Апеллянт указывает, что истец оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в марте, апреле 2019 года на общую сумму 888066,80 рублей. Медицинские услуги оказаны надлежащим образом согласно актам медико-экономического контроля № 20299 и № 20566. Следовательно, оказанные медицинские услуги в количестве 75 случаев являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами за счет средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда (в том числе, путем обращения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о пополнении его запасов), либо о перераспределении объёмов. Вывод суда о том, что истец, оказывая медицинскую помощь сверх объемов, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывал медицинскую помощь в нарушение условий Территориальной программы и условий договора не состоятелен. Оказанные медицинские услуги, превышающие размер услуг, установленных договором № 107 являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2022 апелляционная жалоба принята к производству.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «СМК «Медгарант» возразило против её удовлетворения, указало, что реестр счетов и счет не могут являться доказательством оказанной медицинской помощи надлежащего качества, так как данные документы содержат в себе ограниченную информацию, из которой невозможно установить качество оказанной медицинской помощи пациенту. Истцом в материалы дела не были представлены доказательства, подтверждающие фактическое оказание им медицинской помощи, а именно копии первичной медицинской документации по отклоненным от оплаты случаям лечения. Довод истца о том, что ответчик не исполнил предусмотренные федеральным законодательством и договором обязательства, так как не обратился к в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования за пополнением недостающих средств из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) Территориального фонда ОМС, либо перераспределении объемов, не соответствует статье 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

Аналогичные пояснения против удовлетворения апелляционной жалобы представил Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Истец и третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, извещенные о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в том числе публично, посредством размещения информации о судебном заседании на сайте http://kad.arbitr.ru/, в судебное заседание 30.01.2020 представителей не направили.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие представителей истца и третьих лиц.

В судебном заседании представитель ответчика просил оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии с положениями главы 34 АПК РФ.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, между ООО «Медгарант» (организация) и ООО «СМК «Крыммедстрах» (далее - страховая медицинская организация) заключен договор от 23.03.2018 № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно пункту 1.1. которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно; ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за месяцем, за который производится авансирование, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 4.3. Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.4. Договора организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в СРОКИ, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медицинской организации.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Пунктами 9, 10 Договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 № 13 ООО «МЕДГАРАНТ» распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализации.

ООО «МЕДГАРАНТ» направило ООО «СМК «Крыммедстрах» счета на оплату медицинской помощи:

- от 04.02.2019 № 4 (оказание медицинской помощи в январе 2019 года) на сумму 855456,00 руб. (в котором 73 случая - дневной стационар);

- от 04.03.2019 № 3 (оказание медицинской помощи в феврале 2019 года) на сумму 1695297,40 руб. (в котором 145 случаев - дневной стационар);

- от 11.04.2019 № 3 (оказание медицинской помощи в марте 2019 года) на сумму 1475359,80 руб. (в котором 128 случая - дневной стационар);

от 06.05.2019 № 4 (оказание медицинской помощи в апреле 2019) на сумму 626646,20 руб. (в котором 52 случая - дневной стационар).

По результатам проведенного медико-экономического контроля, ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ООО «Медгарант» направлены акты медико-экономического контроля от 10.04.2019 № 20299, от 06.05.2019 № 20566 (далее - акты МЭК) с указанием отклоненных от оплаты случаев лечения пациентов в дневном стационаре.

ООО «Медгарант» по указанным актам МЭК было отказано в оплате медицинской помощи по 75 случаям лечения пациентов на общую сумму 863053,80 руб., так как при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, счета отклоняются от оплаты на основании пункта 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» приложения № 41 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018.

Согласно расчету ООО «СМК «Крыммедстрах» медицинская помощь за январь 2019 составила: счет предъявлен на сумму 855456,00 руб. - удержания по актам МЭЭ на сумму 5663,49 руб. = 849792,51 руб. (оплачено платежными поручениями от 30.01.2019 № 211 на сумму 232710,00 руб., от 12.02.2019 № 433 на сумму 617082,51 руб.); медицинская помощь за февраль 2019 год - счет предъявлен на сумму 1671797,40 руб. (оплачено платежными поручениями от 28.02.2019 № 788 на сумму 352762,00 руб., от 12.03.2019 № 964 на сумму 1342535,40 руб.); медицинская помощь за март 2019 год - счет предъявлен на сумму 1475359,80 руб. - удержание по акту ЭКМП на сумму 1292,34 руб. - отклоненные случаи на МЭК на сумму 261420,60 = 1212646,86 руб. (оплачено платежными поручениями от 29.03.2019 № 1210 на сумму 546100,00 руб., от 11.04.2019 № 1370 на сумму 666546,86 руб.), медицинская помощь за апрель 2019 год - счет предъявлен на сумму 626646,20 руб. - отклоненные случаи на МЭК на сумму 601633,20 руб. = 25013,00 руб. (оплачено платежным поручением от 30.04.2019 № 1626 (авансовый платеж).

ООО «Медгарант» направило в адрес Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым претензию от 21.05.2019 № 52, в которой указало, что 25.03.2019 выставило в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» счета на оплату услуг, оказанных в первом квартале 2019 года на сумму 1475359,80 руб.; по результатам МЭК 105 случаев на общую сумму 1213939,20 руб. были приняты к оплате согласно акту МЭК от 10.04.2019 № 20299; в оплате медицинской помощи по 23 случаем на общую сумму 261420,60 руб. необоснованно отказано (т.1, л.д. 17-18).

ООО «Медгарант» направило ООО «СМК «Крыммедстрах» претензии от 29.05.2019 № 58 (т.1, л.д. 17-18) с требованием оплатить оказанную медицинскую помощь по 23 случаем на общую сумму 261420,60 руб., от 30.05.2019 № 57 (т.1, л.д. 39-42) с требованием оплатить оказанную медицинскую помощь по 52 случаям на общую сумму 601633,20 руб. К претензиям приложило акты МЭК от 10.04.2019 № 20299, 06.05.2019 № 20566.

По результатам рассмотрения вышеуказанных претензий ООО «СМК «Крыммедстрах» письмами от 13.06.2019 № 2441, от 13.06.2019 № 2442 сообщило ООО «Медгарант», что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (т. 1, 25-28, 35-38).

ООО «СМК «Крыммедстрах» составлен акт повторного МЭК от 18.06.2019 № 5, в котором указано, что согласно реестру счетов № 12 за апрель 2019 года (число оказанных медицинских услуг 52), сумма, исключаемая из оплаты составляет 601633,2 руб. (т. 1, л.д. 49).

ООО «Медгарант» обжаловало в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым акты контроля страховой медицинской организации от 10.04.2019 № 20299, от 06.05.2019 № 20566.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым по результатам рассмотрения претензии ООО «Медгарант» от 21.05.2019 № 52 принято решение от 18.06.2019 № 73 о признании ее необоснованной (т. 1, л.д. 48), поскольку. Указанное решение направлено ООО «Медгарант» с письмом от 21.06.2019 № 1621 (т. 1, л.д. 43)

Письмом от 21.06.2019 № 2896 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым оставил претензию от 21.05.2019 № 52 без рассмотрения, поскольку ООО «Медгарант» с нарушением сроков, утвержденных Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядком № 230), несвоевременно обжаловало заключение страховой медицинской организации (т. 1, л.д. 20).

Вышеуказанные обстоятельства явились основанием для обращения ООО «Медгарант» в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая решение об отказе в удовлетворении иска, суд первой инстанции, руководствуясь нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 309, 310, 779 ГК РФ, нормами Закона об ОМС, пришел к правильному выводу, что законодательством об ОМС не установлена обязанность ООО «СМК «Крыммедстрах» по оплате ООО «Медгарант» оказанной медицинской помощи с превышением плановых объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статьей 36 Закона об ОМС установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинское учреждение, включённое в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС) следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, при наличии указанных данным пунктом условий.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона об ОМС, реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе, территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Постановлением Совета министров Республики Крым от 24.12.2018 № 661 утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Таким образом, из приведенных норм следует, что виды и объемы медицинской помощи определяются территориальной программой. При этом Комиссия вправе распределять объемы медицинской помощи между медицинскими организациями строго на основе установленных территориальной программой объемов.

Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, изложены в Письме Минздрава России от 21.12.2018 № 117/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

В пункте 2 раздела 2 Порядка предоставления информации/документации участниками обязательного медицинского страхования в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (утвержденного Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Республике Крым от «30» апреля 2015 протокол № 5), установлен перечень документов, которые медицинская организация обязана направить в Комиссию для выделения ей объемов.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

На заседании Комиссии 26.12.2018 ООО «Медгарант» распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализации (Протокол №13 от 26.12.2018).

В статье 65 АПК РФ указано, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательства обращения ООО «Медгарант» в Комиссию с заявлением об увеличении объемов медицинской помощи в материалы дела не представлены, как и доказательства обращении в суд с заявлением о признании недействительным решения Комиссии от 26.12.2018 о выделении ему объемов на 2019 год.

В соответствии с пунктом 4.3. Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым бФедеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 5.4. Договора предусмотрено, что медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медицинской организации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи. (пунктом 2.2. Договора).

Из материалов дела следует, что ООО «Медгарант» направил в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» счета от 11.04.2019 № 3 (оказание медицинской помощи в марте 2019 года) и от 06.05.2019 № 4 (оказание медицинской помощи в апреле 2019 года) на оплату (дневной стационар) на сумму 2102006,00 руб.

По результатам проведенного контроля, ООО «СМК «Крыммедстрах» составлены акты медико-экономического контроля № 20299 от 10.04.2019, от 06.05.2019 №20566, которым истцу было отказано в оплате медицинской помощи по 75 случаям лечения пациентов на общую сумму 863053,80 руб., так как при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (на основании пункта 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» приложения № 41 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым по результатам рассмотрения претензии ООО «Медгарант» от 21.05.2019 № 52 принято решение от 18.06.2019 № 73 о признании ее необоснованной (т.1, л.д. 48).

ООО «Медгарант» решение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым от 18.06.2019 № 73 в судебном порядке не обжаловало.

Необходимо отметить, что согласно пункту 2.5. Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2019 год, при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, ООО «Медгарант» по результатам проведенного медико-экономического контроля имело возможность обратиться в Комиссию с заявлением об увеличении выделенных ранее объемов медицинской помощи и представить повторно отклоненные от оплаты случаи.

Довод ООО «Медгарант» в апелляционной жалобе о том, что ответчик не исполнил предусмотренные федеральным законодательством и договором обязательства о выплате денежных средств за счет нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС отклоняется, так как пунктом 3 части 4 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрено предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда только в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 6 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция выражена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 23.12.2021 № 310-ЭС21-24397.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии у ООО «СМК «Крыммедстрах» обязанности по оплате медицинской помощи с превышением плановых объёмов, установленных Комиссией, так как это будет являться нарушением со стороны страховой медицинской организации договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с Территориальным фондом ОМС Республики Крым.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы рассмотрены судом апелляционной инстанции и признаны несостоятельными, поскольку они сводятся к несогласию заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами, которые, однако, подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, что не свидетельствует о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, и нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, которые в силу части 4 статьи 270 АПК РФ являются основанием для безусловной отмены судебного акта, не допущено.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в связи с рассмотрением апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022 по делу № А83-12472/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

 

Председательствующий

 

Судьи

Е.А. Баукина

 

А.В. Зарубин

 

С.А. Рыбина