АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-8397/2022

г. Тюмень

30 июня 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 июня 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 30 июня 2022 года

 

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Сидоровой О.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бояринцевым А.Н., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению 

АО «СОГАЗ-Мед» в лице Тюменского филиала (1027739008440, ИНН 

<

***>)

к ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» (ОГРН: 

<

***>,  ИНН: 

<

***>)

о взыскании 4 183 538,11 руб. 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – ТФОМС Тюменской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

при участии представителей:

от заявителя - ФИО1 по доверенности от 01.04.2022, ФИО2 по доверенности от 09.06.2022; 

от ответчика -  ФИО3, по доверенности от 19.04.2022;

от третьего лица - ФИО4 по доверенности от 28.12.2021; 

 

установил:

АО «СОГАЗ-Мед» в лице Тюменского филиала (далее - истец, страховщик) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» (далее – ответчик, Больница) о взыскании 4 183 538,11 руб. неосновательного обогащения.

Представители истца в судебном заседании поддержали исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, возражениях на отзыв.

Представитель ответчика против удовлетворения  исковых требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица поддерживает позицию истца и просит удовлетворить исковые требования.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между АО «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» 10.12.2018 заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ДГ-07/омс/19 (далее – Договор ОМС), в соответствии с которым ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020. На основании принятых Комиссией решений стороны в Приложении № 1 к Договору определили объемы медицинской помощи по  территориальной программе ОМС на 2020 и объем финансового обеспечения для застрахованных лиц.

Обращаясь в суд с исковым заявлением по настоящему делу, истец указывает, что Больница, зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, в 2020 оказывала медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных заключенным договором.

По факту превышения медицинской организацией объемов оказания медицинской  помощи по территориальной программе ОМС на сумму 4 183 583,11 руб. АО «СОГАЗ-Мед» направило в адрес Больницы претензию о погашении задолженности.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения АО «СОГАЗ-Мед» с исковым заявлением по настоящему делу.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражает, указывает, что  федеральное законодательство не предоставляет возможности оказывать лечебным учреждением бесплатную медицинскую помощь больным (в рамках программы ОМС) в зависимости от запланированного общего объема таких услуг. Кроме того, лечебное учреждение не способно регулировать повышение или уменьшение заболеваемости, а также увеличение тарифов на оплату стоимости медицинских услуг. При этом факт оказания ответчиком медицинской помощи не оспаривается истцом. Доказательства необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные медицинские услуги истцом в материалы дела не представлены. Медицинские организации не должны  нести негативные последствия за недостатки планирования системы ОМС.

Исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению и отклоняет доводы ответчика с учетом следующего.

Правоотношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС).

Согласно п. 1 Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.5. Договора ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» обязано направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование.

В соответствии с п. 4.2 Договора страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

Истец указывает, что им в декабре 2020 года в адрес Больницы были направлены денежные средства в размере 4 709 473 руб.:

- аванс на декабрь 2020 года по амбулаторной помощи в сумме 958 642 руб. по платежному поручению от 11.12.2020 № 4861;

- аванс на декабрь 2020 года по стационарной помощи в сумме 3 573 808 руб. по платежному поручению от 11.12.2020 № 4818.

Согласно акту сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ТМ-001/21 на 01 февраля 2021г. сумма задолженности по оплате на начало отчетного месяца составила в размере 4 709 437 руб.

В соответствии с п. 5.6. Договора за декабрь 2020 Больница предоставило в СМО счета и реестры счетов №17_0002 от 31.12.2020 на сумму 63 301 652,82 руб.:

- по амбулаторной помощи – 1 126 277,06 руб.;

- по стационарной помощи – 62 175 375,76 руб.

            В результате проведения медико-экономического контроля были выявлены случаи выставления счетов на оплату с превышением установленных объемов оказания медицинской помощи в общем размере 64 137 293,71 руб.

- акт МЭК №187 от 29.01.2021 в размере 3 737 094,78 руб.;

- акт МЭК №160 от 29.01.2021 в размере 60 400 198,93 руб.

Таким образом, задолженность Больницы перед АО «СОГАЗ-Мед»  согласно акту сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ТМ-001/21 на 01 февраля 2021 составила 8 973 412,21 руб., из которых 3 428 334,32 руб. составляет сумма аванса за январь 2021.

В результате проведенной сверки, согласно акту сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ТМ-001/21 на 01 февраля 2021 средства, излишне перечисленные медицинской организации в 2020 с учетом перечисленной суммы 15.02.2021 (167 635,06 руб.) составили 5 712 712.95 руб.

07.09.2021 был произведен взаимозачет по имеющейся задолженности по амбулаторной помощи за май 2021г. в сумме 1 529 174,84 руб., в счет имеющейся задолженности медицинской организации по стационарной помощи за 2020..

После проведения взаимозачета между сторонами остаток задолженности Больницы  перед АО «СОГАЗ-Мед» по стационарной помощи за 2020 составил 4 183 538,11 руб. (5 712 712.95 руб.- 1 529 174,84 руб.).

Судом установлено, что ответчик арифметически размер  задолженности не оспаривает.

Удовлетворяя исковые  требования, суд учитывает следующее.

Частью 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ.

Часть 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В 2020 году действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее так же - Порядок контроля), утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Приказ ФФОМС № 36), утративший силу с 25.05.2021 года.

Пунктом 84 Приказа ФФОМС № 36 установлено, что на основании ч. 1 ст. 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

В соответствии с пунктом 5.3.2. Раздела 5 Приложения 8 к Порядку контроля установлено, что к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Данное нарушение является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 4.1. Договора ОМС установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации (Ответчик) на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что медицинская  помощь на сумму в размере 4 183 538,11 руб. была оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Частью 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Пунктом 5 ч. 2 ст.20 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2, 3 ст. 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

Порядок оплаты оказанной медицинской помощи установлен Правилами ОМС, Договором ОМС и предусматривает авансирование и окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 130 Правил ОМС в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса, представляемого страховой медицинской организацией в следующем периоде, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

В соответствии с пунктом 2.2 Договора № ДГ-07/омс/19 от 10.12.2018 года предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию.

Ответчиком не представлено доказательств расходование целевых средств в сумме 4 183 538, 11 руб. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского   страхования и положениями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1 ст. 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

При указанных обстоятельствах денежные средства в сумме 4 183 538,11 руб. подлежат возврату истцу для дальнейшего перечисления в бюджет ТФОМС Тюменской области.

Таким образом, суд считает, что  исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме, с ответчика в пользу  истца подлежат взысканию  денежные средства в размере 4 183 538,11 руб.

В связи с удовлетворением исковых требований, учитывая  положения ст. 110 АПК РФ, судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 43 918 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу  истца.

Руководствуясь статьями 167- 170 АПК РФ арбитражный суд

 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница»  в  пользу АО «СОГАЗ-Мед» денежные средства в размере 4 183 538,11 руб., а  также судебные расходы  по оплате  государственной пошлины в размере 43 918 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 

Судья                                                                                                                        Сидорова О.В.