Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-62701/2023

22 марта 2024 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена 13 марта 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 22 марта 2024 года.

 

Судья Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области Петрова Ж.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Опанасенко А.О.,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

Федерального государственного казенного учреждения «Поликлиника № 4 Федеральной таможенной службы» (адрес: 196105, 

<

...> ДОМ 141СТР1, ОГРН: 

<

***>,ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (адрес: 142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД Г, УРИЦКОГО УЛ, Д. 26, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2022 году, в размере 51 074,80 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 2 043 руб.,

третьи лица: 

1) Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ИНН: 

<

***>; адрес: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А);

2) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в лице Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (ИНН: 

<

***>; адрес: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1).

при участии:

от истца – представитель не явился, извещен, 

от ответчика – представитель ФИО1 (по доверенности от 01.08.2023);

от третьих лиц -  представитель ФИО2 (по доверенности от 01.07.2023), 

установил:

03.07.2023 федеральное государственное казенное учреждение «Поликлиника № 4 Федеральной таможенной службы» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (далее – арбитражный суд) с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ответчик) задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2022 году, в размере 51 074,80 руб.

Определением арбитражного суда от 10.07.2023 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). 

Указанным определением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены:

1) Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ИНН: 

<

***>; адрес: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А);

2) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в лице Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (ИНН: 

<

***>; адрес: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1).

19.07.2023 от ответчика в материалы дела поступил отзыв, в котором им заявлены возражения относительно удовлетворения исковых требований.

Определением арбитражного суда от 31.08.2023 суд перешел к рассмотрению искового заявления по общим правилам искового производства, назначив предварительное судебное заседание с возможностью перехода в основное на 25.10.2023.

04.10.2023 в материалы дела через информационную систему «Мой арбитр» от ответчика поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов. 

Определением арбитражного суда от 25.10.2023 в связи с болезнью председательствующего по делу судьи судебное заседание отложено на 24.01.2024 применительно к абзацу 2 части 5 статьи 158 АПК РФ. 

11.01.2023 от истца в материалы дела через информационную систему «Мой арбитр» поступили дополнения к исковому заявлению. 

24.01.2024 в судебном заседании арбитражный суд признал дело подготовленным к судебному разбирательству, завершил предварительное судебное заседание в порядке статей 136, 137 АПК РФ и перешел к рассмотрению дела по существу.

Определением арбитражного суда от 24.01.2024 судебное разбирательство отложено на 13.03.2024 для представления сторонами документов в материалы дела.

07.03.2024 от третьих лиц в материалы дела через информационную систему «Мой арбитр» поступили отзывы, в которых третьи лица указали на обоснованность позиции ответчика и просил отказать истцу в удовлетворении исковых требований.

13.03.2024 истец, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в соответствии со статьёй 123 АПК РФ, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил; 12.03.2024 направил в арбитражный суд через информационный ресурс «Мой арбитр»  ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Явившийся в судебное заседание представитель ответчика возражал относительно удовлетворения требований истца по доводам, изложенным в ранее поступившем в материалы дела отзыве.

Представитель третьих лиц поддержал ранее заявленную правовую позицию.

Согласно положениям части 3 статьи 156 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ спор рассмотрен судом в отсутствие представителя истца. 

Между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (Фонд), ответчиком Страховая медицинская организация) и истцом (Организация) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780634/2022 от 10.01.2022 (далее - Договор), согласно условиям  которого истец принял на себя обязательства (с даты вступления в силу договора и до 31.12.2022) по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а также ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (пункт 1.1 Договора).

Кроме того, истец обязался оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (в случае оказания помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фон обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 Договора).

Предметом спорного договора является оказание определенного объема медицинских услуг и в пределах финансовых средств, установленных Комиссией, а не сторонами Договора.

Аналогичные положения предусмотрены частью 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ).

В Санкт-Петербурге указанная  Комиссия создана постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 №1775. Полномочия Комиссии определены  Положением о деятельности Комиссии, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108Н, являющегося Приложением к правилам ОМС.

Объемы медицинской помощи по ТП ОМС, установленные решением Комиссии, согласно пункту 20 являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга №21 от 29.12.2021 в отношении истца были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи в размере 4 054 843 руб.

В течение 2022 года Комиссия неоднократно корректировала установленные для истца объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств, увеличив установленные изначальные объемы на 34 %. 

Решением Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга №19 от 29.12.20221 в отношении истца были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи в размере 5 435 825 руб.

Решения Комиссии истцом не оспорены.

На основании Договора истцом в течение 2022 года в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывало гражданам, застрахованным в системе медицинского страхования Санкт-Петербурга «ООО «СМК РЕСО-Мед», медицинскую помощь. Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом  в октябре и ноябре 2022 года, были представлены ответчику к оплате. 

Заключением по результатам медико-экономического контроля от 16.11.2022 №п4фтс/79100-РЕСО/2022/10 за период с 01.10.2022 по 31.10.2022 истцу отказано в оплате на сумму 55 278,58 руб.

Заключением по результатам медико-экономического контроля от 19.12.2022 №п4фтс/79100-РЕСО/2022/11 за период с 01.11.2022 по 31.11.2022 истцу отказано в оплате на сумму 51 607,90 руб.

Причиной отказа в выплате послужило нарушение с кодом «1.6.3 (274э)» - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

Всего в выплате было отказано на общую сумму 106 886,48 руб., из которых сумма в общем размере 55 811,68 руб. была выплачена в счет оплаты отказов за прошлый период.

По расчетам истца, задолженность ответчика по оплате медицинских услуг за период с октября по ноябрь 2022 года составила 51 074,80 руб. 

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия с требованием оплатить задолженность, однако претензия осталась без удовлетворения, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В обоснование возражений ответчик и третьи лица указали, что объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в ТП ОМС. При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный ТП ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию ТП ОМС, установленный Законом о бюджете ТФОМС.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Ответчик является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность в сфере ОМС, правовое регулирование которой осуществляется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ к обязанностям территориального фонда ОМС отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены этим законом, а также предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных этим Законом.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном этим Законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

Указанным приказом утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи).

Среди прочего,  в Перечень оснований для отказа включено основание под пунктом 1.6.3 - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 19.03.2021 № 231н), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (статья 41 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом, на основании территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге Комиссией определен размер денежных средств в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга №19 от 29.12.20221 в отношении истца были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи в размере 5 435 825 руб.

Таким образом, Комиссией установлены пределы объемов медицинской помощи по ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год, обязательные для исполнения всеми участниками ОМС. 

Решением Комиссии установлено, что случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате Страховой компании сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2022 год, установленного решением Комиссии для медицинской организации, не подлежит оплате (отказываются в оплате).

В соответствии с пунктом 3.4 Договора, Фонд вправе при выявлении нарушений истцом обязательств, установленных Договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской помощи отклонять оплаты предъявленные истцом счета  и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от ответчика (страховой компании) неоплаты или неполной оплаты оказанной истцом медицинской помощи по ТП ОМС.

Таким образом, ответчик не вправе самостоятельно  принимать решения об оплате целевыми средствами ОМС счетов и реестров счетов, отклоненных от оплаты по результатам МЭК, проведенных ТФОМС, а напротив обязана учитывать  отказы при окончательном расчете с истцом.

Согласно правовой позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320 по делу № А40-109603/2020, оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. 

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2022 год, с учетом контроля счетов Фондом, ответчик свои обязательства исполнил в полном объеме и в установленный договором срок.

На основании изложенного, суд полагает, что исковые требования необоснованны и удовлетворению не подлежат.

В соответствии  со статьей  110 АПК РФ   судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Судебные расходы по настоящему делу относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                                                       Ж.А. Петрова