ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-16955/2019

г. Вологда

20 марта 2020 года

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Рогатенко Л.Н., рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» на решение Арбитражного суда Тверской области от 03 февраля 2020 года по делу № А66-16955/2019,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Север-Сервис»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170028, 

<

...>; далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 142500, Московская область, город Павловский посад, улица Урицкого, дом 26; далее – Компания) о взыскании 125 267 руб. долга за медицинские услуги, оказанные по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и 16 416 руб. пеней.

В исковом заявлении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, указан Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Фонд).

Определением суда от 11.11.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Решением суда 03 февраля 2020 года в удовлетворении иска отказано.

Общество с решением суда не согласилось, обратилось с апелляционной, жалобой, в которой просит его отменить, исковые требования удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на то, что доказательств, опровергающих факт оказания медицинских услуг, а также предъявления истцом стоимости услуг, не включенных в программу ОМС, некачественного оказания услуг или применения ненадлежащих тарифов ответчиком в материалы дела не представлено.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба на решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, рассмотрена в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу доводы жалобы не признал.

Исследовав доказательства по делу, изучив доводы жалобы, отзыва на нее, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как усматривается в материалах дела, 01.01.2013 Обществом (медицинская организация) и Компаний (страховая медицинская организация) заключен договор № 49 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор/2013), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 3.1 договора/2013 организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора/2013 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2013 по 31.12.2013 с условием о его пролонгации (пункты 10, 11 договора/2013).

Кроме того, 19.06.2017 сторонами заключен договор № 49 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор/2017), условия и содержание которого аналогичны ранее заключенному договору/2013.

Указанный договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, его действие распространяется с 01.01.2017 по 31.12.2017 с условием о пролонгации (пункты 9, 10 договора/2017).

Общество в ноябре 2016 года, апреле – декабре 2018 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам и предъявило Компании к оплате соответствующие счета-фактуры.

Компания 23.11.2016 и 24.04.2017 произвела перефинансирование (предоплату), которую истец зачел в счет текущей задолженности за ноябрь 2016 года и частично за апрель 2017 года.

Актом медико-экономического контроля от 16.12.2016 № 699-11-2016 за ноябрь 2016 года отказано в оплате на сумму 18 217 руб. 20 коп. Актом медико-экономического контроля от 18.05.2017 № 699-04-2017 за апрель 2017 года отказано в оплате на сумму 24 480 руб.

При этом в пункте 3 акта от 30.04.2017 № 04 сверки расчетов предъявлено к оплате (за апрель 2017 года) 36 247 руб. 45 коп., в пункте 4 того же акта в столбце «по данным СМО» удержано (отказано в оплате) 42 228 руб., то есть сумма санкций превышает предъявленную к оплате счет-фактуру на 5 980 руб. 55 коп.

Таким образом, имеется несоответствие финансовых документов ответчика, а именно, актов медико-экономического контроля за ноябрь                  2016 года и апрель 2017 года и актов сверки расчетов (том 1, листы 73, 74).

В пункте 1 акта от 31.05.2017 № 05 сверки расчетов в столбце «по данным СМО»  задолженность ответчика перед истцом по оплате медицинской помощи на 01.06.2017 составляет 5 980 руб. 55 коп. Указанную задолженность ответчик не погасил.

Вместе с этим ответчик направил истцу письмо от 24.05.2017 № 204, где просил вернуть перефинансирование в размере 5 980 руб. 55 коп. Указанную сумму ответчик удержал из оплаты по счет-фактуре от 01.06.2017 № 000035  по итогам услуг, оказанных в мае 2017 года.

В период с 01.11.2016 по 31.05.2017 ответчик оплатил за ноябрь 2016 года 29 830 руб. 06 коп. (полностью), за апрель 2017 года - 5 553 руб. 17 коп.                    (36 247 руб. 45 коп. - 30 694 руб.), за май 2017 года - 21 520 руб. 46 коп.                   (27 501 руб. 01 коп. - 5 980 руб. 55 коп.)

По остальным периодам ответчик производил оплату в соответствии с выставленными актами медико-экономического контроля реестра счетов (за март 2018 года отказано в оплате на сумму 60 040 руб. 40 коп., за май 2018 года – на сумму 25 104 руб., за июль 2018 года –на сумму 666 руб., за октябрь      2018 года – на сумму 2 783 руб.).

Размер задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной за период с 01.11.2016 по 30.10.2018, составляет 125 267 руб. 95 коп. Отказ в выплате данной суммы обоснован кодом дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы).

Поскольку ответчиком за спорный период оплата оказанных услуг в полном объеме не произведена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказал истцу в иске, мотивировав тем, что спорные услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, при этом истец в  Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о пересмотре объемов предоставления медицинской помощи не обращался. Кроме того, не предусмотрена оплата медицинской помощи без учета результатов контроля, а акты медико-экономического контроля истцом не оспорены.

Апелляционная инстанция с данным решением согласиться не может.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона    № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 5 статьи 15 Закона    № 326-ФЗ).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018             № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как видно из дела, Обществу отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны, что свидетельствует о том, что факт оказания медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам ответчиком не оспаривался.

Возложение на истца негативных последствий отсутствия проведения страховой медицинской организацией экспертизы в части проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является неправомерным.

Заявление в настоящем деле о возможном допущении Обществом иных нарушений (не обозначенных в актах медико-экономического контроля) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере ОМС, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019.

Как следует из материалов дела, лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС на спорную сумму, а также не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Поскольку оказанные Обществом медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно ответчиком и Фондом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, оснований для отказа Обществу в иске у суда первой инстанции не имелось.

С учетом изложенного требование Общества о взыскании с Компании    125 267 руб. долга подлежит удовлетворению в полном объеме.

В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности истец предъявил ответчику к взысканию пени в размере 16 416 руб. за период с 26.05.2017 по 29.10.2019.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктами 7.1 заключенных сторонами договоров установлено, что Компания несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом апелляционной инстанции расчет пеней проверен, признан арифметически верным, не нарушающим прав ответчика (расчет произведен исходя из 1/365 ставки банковского процента, что ниже, чем согласовано в договоре). Ответчик, третье лицо данный расчет не оспорили, доводов несогласия с ним в отзыве на иск и апелляционную жалобу Фонд не привел, ответчик отзывы суду не представил.

При таких обстоятельствах по делу неустойка подлежит взысканию с ответчика в заявленном истцом размере.

 В связи с удовлетворением требований истца по иску и апелляционной жалобе расходы по уплате государственной пошлины за их рассмотрение       (5 250 руб. и 3 000 руб. соответственно) подлежат отнесению на ответчика в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 03 февраля 2020 года по делу № А66-16955/2019 отменить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 141 683 руб., в том числе 125 267 руб. долга и 16 416 руб. пеней, а также 8 250 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                            Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Судья                                                 Л.Н. Рогатенко