ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А54-9386/2021

20АП-8246/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 09.01.2023

Постановление изготовлено в полном объеме  16.01.2023

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Егураевой Н.В., судей Сентюриной И.Г. и Бычковой Т.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии в судебном заседании от акционерного общества «Страхования компания «Согаз-Мед» (далее – АО «Страхования компания «Согаз-Мед», г. Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – представителя ФИО2 (доверенность от 20.12.2021), в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на решение Арбитражного суда Рязанской области от 19.10.2022 по делу № А54-9386/2021 (судья Котова А.С.),

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее – ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) обратился в Арбитражный суд Калужской с исковым заявлением к АО «Страхования компания «Согаз-Мед» о взыскании 57 857 руб. 92 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121.

Определением Арбитражного суда Калужской области от 16.03.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс) привлечено государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Скопинский межрайонный медицинский центр» (далее – ГБУ РО «Скопинский ММЦ»). 

Решением Арбитражного суда Калужской области от 19.10.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, просит отменить решение Арбитражного суда Рязанской области, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. Мотивирует свою позицию тем, что суд первой инстанции пришел к неверному выводу о том, что под штрафными санкциями, установленными в пункте 11.5 перечня, следует понимать только штраф. Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

В суд от ответчика поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. Отзыв приобщен к материалам дела.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы на основании доводов, изложенных в отзыве.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, представителей не направили, апелляционная жалоба рассмотрена в их отсутствие на основании ст. ст. 156, 266 АПК РФ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст. 266 и 268 АПК РПФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Оценив представленные доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав пояснения представителя ответчика, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 28.12.2018 между ТФОМС Рязанской области и АО «Страхования компания «Согаз-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 121, по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 договора). 

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля. 

В силу п. 4.11 договора ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора. 

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору (пункт 9 договора). 

Между АО «Страхования компания «Согаз-Мед» и ГБУ РО «Скопинский ММЦ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении. 

Во исполнение указанного договора АО «Страхования компания «Согаз-Мед» проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО «Скопинский ММЦ», результаты которых отражены в актах экспертизы от 15.03.2019. Суммы оплат по страховым случаям были уменьшены в общей сумме на                                          57 857 руб. 92 коп.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком. 

31.07.2019 ТФОМС Рязанской области провел рэкспертизу по результатам тематической медико-экономической экспертизы (далее – реМЭЭ) по 18 случаям оказания помощи ГБУ РО «Скопинский ММЦ» (акт реэкспертизы от 31.07.2019 № 161), ранее уже подвергавшихся медико-экономической экспертизе экспертом АО «Страхования компания «Согаз-Мед». 

АО «Страхования компания «Согаз-Мед», не согласившись с выводами реМЭЭ, представило истцу протокол разногласий № 1 к указанному акту реМЭЭ. 

В ходе рассмотрения протокола разногласий ответчика комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято следующее решение: признать разногласия АО «Страхования компания «Согаз-Мед» по акту реМЭЭ от 31.07.2019 № 161 необоснованными (протокол заседания комиссии от 19.09.2019 № 15). Комиссией также признаны необоснованными примененные коды дефектов по 18 случаям. 

В обоснование предъявленных требований истец указал, что в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на сумму 57 857 руб. 92 коп. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 34, 40 – 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                  № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 01.12.2010 № 230, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС от 28.02.2011 № 158н, Арбитражный суд Рязанской области пришел к выводу об отсутствии оснований для применения к ответчику меры ответственности в виде спорного штрафа.

Выводы суда являются правильными, основанными на обстоятельствах дела и нормах права.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1).

В силу части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В части 7 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно части 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона об ОМС).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций. 

На основании части 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС). 

В период проведения проверки действовал приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона об ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Как выше установлено судом, согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля. 

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 15.03.2019 страховой организацией в результате выявленных нарушений уменьшена сумма оплаты медицинской помощи на общую сумму 57 857 руб. 92 коп., при этом штраф к медицинской организации не применялся. 

При таких обстоятельствах, поскольку штраф по результатам медико-экономических экспертиз обществом к медицинской организации не применялся, суд первой инстанции, вопреки доводам апеллянта, пришел к верному выводу об отсутствии оснований для применения к АО «Страхования компания «Согаз-Мед» штрафа, установленного пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018. В удовлетворении заявленного фондом требования отказано обоснованно.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают обоснованность и правомерность выводов суда первой инстанции, которым дана правильная правовая оценка спорным правоотношениям сторон, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы у судебной коллегии не имеется. Доводов, основанных на доказательственной базе, которые бы опровергали выводы суда первой инстанции, влияли бы на законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционная жалоба не содержит.

Доводы апеллянта со ссылкой на судебную практику, подлежат отклонению, поскольку при рассмотрении настоящего дела надлежит учитывать обстоятельства рассматриваемого спора, отличные от обстоятельств по другим делам.

Нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих по правилам ч. 4 ст. 270 Кодекса безусловную отмену обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не выявлено.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 19.10.2022 по делу № А54-9386/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи                                                                                                                                                                           

                Н.В. Егураева

                И.Г. Сентюрина 

                Т.В. Бычкова