АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-7672/2020

г. Кострома

22 сентября 2020 года

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области

о взыскании 541 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015,

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сусанинская районная больница», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

о взыскании 5 417 руб. 87 коп.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, в отсутствие представителей сторон,

установил.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области  (далее – Ответчик-1) о взыскании 541 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 и к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сусанинская районная больница» (далее – Ответчик-2) о взыскании 5 417 руб. 87 коп.

Истец не направил в суд своего представителя, ходатайствует о рассмотрении дела в отсутствие представителя, исковые требования поддерживает в полном объеме.

ООО «Капитал МС», надлежащим образом извещенный о месте и времени проведения судебного заседания, не направил в суд представителя,  в отзыве на иск заявленные требования не признал, указав, что задолженность была уплачена в добровольном порядке.

Сусанинская районная больница, надлежащим образом извещенная о месте и времени проведения судебного заседания, не направила в суд представителя, отзыва и возражений не представила, об отложении судебного заседания не заявила.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителей сторон.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с ООО «Капитал МС», в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, являющегося правоприемником ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее -договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

ОГБУЗ «Сусанинская районная больница» (далее - МО) в установленном порядке включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с 2011 года по настоящее время с реестровым номером 440024.

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 14.03.2017 № 224 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 113 экспертным случаям в ОГБУЗ «Сусанинская РБ» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту МЭЭ филиала ООО «РГС-Медицина» -«Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 08.11.2016 № 133/6, первично проводившему указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 26 от 19.04.2017, согласно которому выявлены следующие нарушения:

1) Нарушение по коду 4.3 - отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (нет подписи законного представителя). Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 4.3. Штраф составляет 17,47 руб.

2) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта). Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4. Штраф составляет 174,77 руб.

3) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта). Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4. Штраф составляет 174,77 руб.

4) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта). Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4. Штраф составляет 174,77 руб.

Общая сумма финансовых санкций к МО составляет 5 417,87 руб. (1 747, 70*3 + 174,77), к СМО составляет 541,78 руб. (174,77*3+17,47).

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил Ответчикам Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 26 от 19.04.2017.

Расчет суммы штрафа СМО и МО не оспаривался.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 112 от 24.11.2017.

В связи с тем, что срок исполнения указанной претензии истек,  штраф не уплачен в полном объеме, Фонд обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании задолженности в судебном порядке.

Оценив материалы дела, доводы заявителя, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с ООО «Капитал МС», в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, являющегося правоприемником ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее-договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

ОГБУЗ «Сусанинская районная больница» (далее - МО) в установленном порядке включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с 2011 года по настоящее время с реестровым номером 440024.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 14.03.2017 № 224 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 113 экспертным случаям в ОГБУЗ «Сусанинская РБ» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту МЭЭ филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 08.11.2016 № 133/6, первично проводившему указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 26 от 19.04.2017, согласно которому выявлены следующие нарушения:

1) Нарушение по коду 4.3 - отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (нет подписи законного представителя).

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 применяются к МО коэффициент неоплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи 0,1 и составляет 174,77 руб.

Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 4.3.

В соответствии с приложением № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе»: подпункт 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» применяется штраф в размере 10% от уменьшенной оплаченной суммы и составляет 17,47 руб.

2) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта).

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 применяются к МО коэффициент неоплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи 1,0 и составляет 1747,70 руб.

Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4.

В соответствии с приложением № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе»: подпункт 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» применяется штраф в размере 10% от уменьшенной оплаченной суммы и составляет 174,77 руб.

3) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта).

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 применяются к МО коэффициент неоплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи 1,0 и составляет 1747,70 руб.

Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4.

В соответствии с приложением № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе»: подпункт 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» применяется штраф в размере 10% от уменьшенной оплаченной суммы и составляет 174,77 руб.

4) Нарушение по коду 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (результат оказания СМП в карте вызова: улучшение, в реестре: без эффекта).

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 применяются к МО коэффициент неоплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи 1,0 и составляет 1747,70 руб.

Установлено не выявление СМО при проведении МЭЭ нарушения по коду дефекта 5.1.4.

В соответствии с приложением № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе»: подпункт 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» применяется штраф в размере 10% от уменьшенной оплаченной суммы и составляет 174,77 руб.

Общая сумма финансовых санкций к МО составляет 5 417,87 руб. (1 747, 70*3 + 174,77), к СМО составляет 541,78 руб. (174,77*3+17,47)

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил Ответчикам Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 26 от 19.04.2017.

Расчет суммы штрафа СМО и МО не оспаривался.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 112 от 24.11.2017.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 3 26-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании частей 48, 49 Порядка, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО и МО обязаны уплатить установленные финансовые санкции в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исковое заявление Фонда о взыскании с ОГБУЗ «Сусанинская районная больница» (Ответчик-2) 5 417 руб. 87 коп. штрафа подлежит удовлетворению.

В удовлетворении заявленных требований в части взыскания с ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области  541 руб. 78 коп. следует отказать.

Согласно предложениям Фонда в Акте за не выявление дефектов, соответствующих Перечню, к Ответчику-1 были применены финансовые санкции, в виде штрафа в размере: 541,78 руб.

Ответчик-1 согласился с предложением Фонда и добровольно, платежным поручением от 20.06.2017 № 1408 перечислил штраф по нескольким актам реэкспертиз Фонда, в том числе, и штраф в размере: 541,78 руб. по акту реэкспертизы от 19.04.2017 № 26.

Сведения о перечислении штрафов с конкретным указанием суммы штрафа; вида, номера и даты акта реэкспертизы; номера и даты платежного поручения были направлены письмом СМО в Фонд с приложением платежного поручения.

Таким образом, начисленный Фондом штраф Ответчику-1 по акту реэкспертизы от 19.04.2017 № 26 в размере 541,78 руб. был добровольно уплачен последним платежным поручением от 20.06.2017 № 1408.

Поскольку ООО «Капитал медицинское страхование», в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области уже оплатило штрафные санкции в установленном Фондом размере, производство по делу в этой части подлежит прекращению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ОГБУЗ «Сусанинская районная больница».

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 216 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сусанинская районная больница», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Костромская область, Сусанинский район, пгт. Сусаннино, ул. Карла Маркса, д. 61, зарегистрированного в качестве юридического лица 04.12.2000 Администрацией Сусанинского района, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 5 417 руб. 87 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сусанинская районная больница», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Костромская область, Сусанинский район, пгт. Сусаннино, ул. Карла Маркса, д. 61, зарегистрированного в качестве юридического лица 04.12.2000 Администрацией Сусанинского района, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

В удовлетворении заявленных требований в части взыскания с ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области 541 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                     А.В. Зиновьев