АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-376/2020

г. Биробиджан

15 февраля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 09 февраля 2021 года. Полный текст решения изготовлен 15 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-диагностика» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области (г. Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании основной задолженности в размере 1 028 329 рублей 88 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области,

при участии: представителей истца – ФИО3 по доверенности от 11.03.2020, ФИО4 по доверенности от 11.03.2020; представителя ответчика – ФИО5 по доверенности от 02.11.2020  № 95/20,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-диагностика» обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с иском к  обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – страхования компания) о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 028 329 рублей 88 копеек, образовавшейся в июле-декабре 2019 года.

            В обоснование искового требования указано на то обстоятельство, что  во исполнение договора от 29.12.2018 № 18 в рамках программы обязательного медицинского страхования истцом   в заявленный исковой период застрахованным лицам оказаны диагностические медицинские услуги сверх согласованных объемов, данные услуги подпадают под страховое обеспечение в связи с чем подлежат оплате в полном объеме страховой медицинской организацией, поскольку в соответствии с действующим законодательством возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.

            Определением суда от 17.03.2020 к участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее - Фонд).

             Страхования компания представили отзыв, в котором с исковыми требованиями не согласилась, указав, что ответчик получает целевые средства от Фонда в пределах утвержденных объемов финансирования и не мог исполнить обязательства по оплате дополнительно оказанных услуг, так как целевые денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных для истца объемов, у него отсутствовали, надлежащим ответчиком по настоящему спору является Фонд. Отметил, что истец имел возможность своевременно обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявкой о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи. Требования истца фактически направлены на одностороннее изменение договора от 29.12.2018 № 18, что является недопустимым. 

В отзыве на иск Фонд считает недопустимым принятие к оплате объемов медицинской помощи, не обеспеченных финансовыми средствами. 

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, явку представителя не обеспечило. Судебное заседание проведено на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в отсутствие названного лица.

В судебном заседании представители истца просили исковые требования удовлетворить, представитель ответчика – в удовлетворении исковых требований отказать.

Из материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Основным видом ООО «Медицинский диагностический центр  «ТАФИ-диагностика» является деятельность в области медицины. Истец имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности ЛО-79-01-000410 от 05.06.2017 (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Истец  включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, утвержденной постановлением правительства Еврейской автономной области от 05.03.2019 № 55-пп, и отнесено к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в системе ОМС.

Ответчик осуществляет деятельность по медицинскому страхованию, имеет лицензию на обязательное медицинское страхование от 16.11.2018 серии ОС № 3676-01; на территории Еврейской автономной области действует филиал Общества.

29.12.2018 года между ООО «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-Диагностика» (организация) и ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области (страховая медицинская организация) заключен договор № 18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация приняла на себя обязанность по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В приложении № 1 к договору (Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год ООО «МЦ «Тафи-диагностика» для лиц, застрахованных в филиале ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области) стороны предусмотрели амбулаторный вид медицинской помощи, согласовали объемы медицинской помощи на 2019 год и их стоимость по территориальной программе ОМС.

В соответствии с условиями договора (п. 4.1.) страховая медицинская  организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии но разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

В соответствии с условиями договора организацией  застрахованным лицам в июле-декабре 2019 года были оказаны медицинские услуги по лабораторной диагностике на сумму 1 032 171 рубль 42 копейки. В связи с этим в адрес ответчика был направлен реестр счетов и счет на указанную сумму для оплаты.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту № 458 от 26.12.2019 ответчиком за отчетный период исключены 3 случая, в связи с чем сумма, снятая с объемов составила 3841 рубль 11 копеек. 

Выплатить истцу 1 028 329 рублей 88 копейки ответчик отказался, ссылаясь, что указанная сумма превышает объемы медицинской помощи, пределы которой утверждены комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Направленная ответчику претензия № 22 от 18.12.2019 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Арбитражный суд, изучив материалы, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, приходит к следующим выводам.

Отношения сторон регулируются положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326 -ФЗ).

При этом возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Страховой организацией медицинских услуг, фактически оказанных организацией в рамках программы ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ООО «МДЦ «Тафи-диагностика» 05.09.2019 обращалась в Фонд с просьбой перераспределить объемы финансирования, предусмотренные  территориальной программой ОМС между тремя страховыми компаниями, в том числе ответчиком.

Кроме этого истец 05.09.2019 обращался в Фонд с просьбой  увеличить объемы финансирования, предусмотренные  территориальной программой ОМС.

Доказательств принятия Фондом соответствующих решений в материалы дела не представлено.

Ответчиком в материалы дела на электронном носителе представлены выгрузки из программы Фонда, которыми подтверждены объемы оказанной медицинской помощи в спорный период (виды услуг, их стоимость).

Факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема подтверждается представленными доказательствами и не оспаривается ответчиком и третьим лицом.

Правом на проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества лица, участвующие в деле не воспользовались.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае ответчиком отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

С учетом изложенного требование истца о взыскании 1 028 329 рублей 88 копеек стоимости медицинской помощи, оказанной в период с июля по декабрь 2019 года по обязательному медицинскому страхованию, подлежит удовлетворению.

Изложенные в отзывах ответчика и третьего лица доводы суд отклоняет, поскольку они не имеют правового значения и не опровергают указанные выводы суда.

В силу действующего законодательства и договора от 29.12.2018 № 18 именно ответчик является лицом, обязанным оплатить оказанные истцом услуги по предоставлению медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным у ответчика.

Возражения третьего лица о том, что финансовые средства, определенные на финансовое обеспечение организации ОМС на 2019 год, полностью израсходованы, а оплата услуг, оказанных сверх установленных объемов, повлечет невозможность оплаты плановых заданий иных медицинских организаций, также не могут служить основанием для отказа в удовлетворении требований истца.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-диагностика»  удовлетворить полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-диагностика» 1 028 329 рублей 88 копеек - стоимость медицинской помощи, оказанной в период с июля по декабрь 2019 года по обязательному медицинскому страхованию, а также 23 283 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

 

Судья 

ФИО1