/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-29496/2018

19 сентября 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     12 сентября 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  19 сентября 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.

судей  Будылевой М.В., Горбачевой О.В.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Царегородцевым Е.А.

при участии:  

от истца (заявителя): Коваль Т.А. – доверенность от 09.01.2018    Сергеева М.Н. – доверенность от 09.01.2018

от ответчика (должника): Аббасова Г.В.К. доверенность от 01.01.2018

от 3-го лица: Пресняков Р.А. – доверенность от 07.05.2018

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-21461/2018)  ООО ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.06.2018 по делу № А56-29496/2018 (судья Новикова Е.В.), принятое

 

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"

к ООО ВТБ Медицинское страхование

3-е лицо:  Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга"

 

о взыскании 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (ОГРН: 1117847002547; далее истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН: 1177746612581) задолженности в сумме 7557157 руб. 96 копеек и пени в сумме 90 433 руб. 99 коп. 

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Фонд, третье лицо).

 

Решением суда от 20.06.2018 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить. Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. Представитель 3-го лица не возражал против удовлетворения апелляционной жалобы. 

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между истцом и ОАО «РОСНО-МС» заключен договор № РО-105 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

23.04.2016 между сторонами заключено дополнительное соглашение №4 (далее– соглашение) в соответствии с которым часть пунктов договора следует читать в новой редакции.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в ООО ВТБ МС, при этом договор, а также права и обязанности по нему перешли, согласно пункта 5 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации, на реорганизованное лицо.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. 

Согласно пункта 9 договора, он действовал по 31.12.2013, при этом пунктом 10, в редакции дополнительного соглашения №2/1 от 12.01.2015, предусмотрена пролонгация действия договора на каждый следующий календарный год. Таким образом, договор является действующим.

Согласно утверждения истца, им, в соответствии с пунктом 5.2 договора, в 2017 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь, в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 779 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема.

За 2017 год истцом оказано медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 15248946 руб. 60 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец, в установленный пунктом 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату:

- сводный счет № цЭнерго/25958-Росно/2017/03 от 31.03.2017г, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/1678 от 01.03.2017, 10/1705 от 10.03.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-Росно/2017/04 от 30.04.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/1764 от 30.03.2017г., 10/1842 от 20.04.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-Росно/2017/05 от 31.05.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/1881 от 29.04.2017, 10/1904 от 05.05.2017, 10/1935 от 19.05.2017, 10/1954 от 24.05.2017, 10/1993 от 30.05.2017; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-Росно/2017/06 от 30.06.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2030 от 07.06.2017, 10/2070 от 19.06.2017, 10/2081 от 21.06.2017, 10/2119 от 27.06.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-Росно/2017/07 от 31.07.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2163 от 06.07.2017, 10/2195 от 13.07.2017, 10/2218 от 24.07.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ВТБМС/2017/08 от 31.08.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2243 от 31.07.2017, 10/2272 от 07.08.2017, 10/2298 от 14.08.2017, 10/2321 от 21.08.2017, 10/2351 от 25.08.2017; 

- сводный счет № цЭнерго/25958- ВТБМС/2017/09 от 30.09.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2372 от 01.09.2017, 10/2390 от 07.09.2017, 10/2418 от 20.09.2017, 10/2440 от 27.09.2017; 

- сводный счет № цЭнерго/25958- ВТБМС/2017/10 от 31.10.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2462 от 04.10.2017, 10/2483 от 06.10.2017, 10/2502 от 20.10.2017, 10/2526 от 27.10.2017; 

- сводный счет № цЭнерго/25958- ВТБМС/2017/11 от 30.11.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам 10/2551 от 03.11.2017, 10/2571 от 08.11.2017, 10/2587 от 15.11.2017, 10/2597 от 20.11.2017, 10/2623 от 27.11.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ВТБМС/2017/12 от 31.12.2017, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема по реестрам № 10/2633 от 30.11.2017, 10/2644 от 06.12.2017, 10/2677 от 19.12.2017, 10/2704 от 22.12.2017, 10/2717 от 27.12.2017.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2017 году истцу от ответчика и иных третьих лиц до 15.01.2018 не поступали. Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2017 году, является 16.01.2018.

За оказанную истцом в 2017 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 7691789 руб. 40 коп. Сумма задолженности составила 7557157 руб. 20 коп.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, направлена претензия за исх. №1087 от 16.01.2018, что подтверждается накладными № 22-1161-2733 от 18.01.2018 и № 22-1161-2524 от 18.01.2018, на которую  05.02.2018 получен отказ (исх. № 169 от 02.02.2018). 

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме. 

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, не находит оснований для отмены решения.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских организаций по программам ОМС.

Превышение объемом оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Правовые основания для отказа в медицинской помощи обратившимся гражданам у Истца отсутствовали.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Как верно указал суд первой инстанции, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Доводы Ответчика и Третьего лица о том, что требование Истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству.

Отказ Ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Ссылка Ответчика и Третьего лица на позицию Верховного суда РФ, отраженную в Определении от 10.02.2016 № 307-КГ15-19696 по делу № А21-10916/2014, Определении от 20.04.2016 № 305-ЭС16-2805 по делу №А40-210491/2014 является несостоятельной, поскольку данные судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судом фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренному спору и не имеет отношения к данному спору.

При таких обстоятельствах иск о взыскании задолженности правомерно удовлетворен.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с п. 7.1 договора, истцом представлен расчет пени за периоды с 16.01.2018-11.02.2018, 12.02.2018-05.03.2018, размер которой составляет 90433 руб. 99 коп. Расчет пени проверен судом апелляционной инстанции и признан верным.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 29.06.2018 по делу №  А56-29496/2018  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

Л.П. Загараева

 

Судьи

 

М.В. Будылева

 

 О.В. Горбачева