АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, г. Томск, 634050, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Томск                                                                                             Дело №А67-394/2023

Полный текст решения изготовлен 09 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 08 августа 2023 года

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Л.М. Ломиворотова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 634003, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 634034,

<

...>)

о признании недействительными заключений,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, пом. 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала (634012, 

<

...>), АО «Макс-М» (115184, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала в г. Томске (634061, 

<

...>),

при участии:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 01.01.2023 (до 31.12.2023), паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО3 по доверенности от 10.01.2023 (до 31.12.2023), служебное удостоверение, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», общество, заявитель) обратился в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС Томской области, фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительными заключений по результатам медико-экономического контроля от 15.12.2022 и 19.12.2022.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», акционерное общество «Макс-М» (далее – третьи лица).

В обоснование заявленных требований общество указало, что оспариваемые ненормативные правовые акты не соответствуют требованиям законодательства и нарушают права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности.

По мнению заявителя, выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях являются необоснованными, так как услуги были оказаны в рамках установленного размера тарифа, некорректного применения тарифа допущено не было. Принятие оспариваемых актов с распространением их действий на ранее возникшие и исполненные обязательства по оплате медицинской помощи законодательством не предусмотрено и противоречит существу регулируемых отношений.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представило отзыв на заявление, в котором поддержало позицию заявителя.

В отзыве фонд указал на необоснованность доводов заявителя и третьего лица и отсутствие оснований для удовлетворения заявленных требований.

Надлежащим образом извещенные третьи лица, явку представителей в судебное заседание не обеспечили. В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц.

В судебном заседании представитель общества настаивал на удовлетворении заявленных требований, поддержал доводы, изложенные в заявлении и письменных пояснениях. Представитель фонда возражал, указал, что оспариваемые заключения соответствуют требованиям законодательства, не нарушают права и законные интересы заявителя.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между фондом, ООО «ЦКБ» и страховыми медицинскими организациями (третьими лицами) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2022 № 88 (далее - договор).

Фондом на основании счетов и реестров счетов за оказанную высокотехнологическую медицинскую помощь (далее - ВМП) за период январь- июнь 2022 года обществу произведена оплата.

Письмом фонда от 16.11.2022 № 2438 до сведения медицинских организаций доведена информация о том, что в связи с изменениями нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП с 01.01.2022 ранее принятые случаи ВМП с отчетного периода «январь 2022 года» по «июнь 2022 года» отказаны по результатам повторного медико-экономического контроля. Отказанные случаи ВМП необходимо повторно предъявить в отчетном периоде «ноябрь 2022 года».

Обществом повторно счета и реестры счетов предъявлены не были.

По результатам повторного медико-экономического контроля выданы заключения от 15.12..2022 №№ 6/И-0355-П-1, 29/И-0355-П-1, 17/И-0355-П-1, 23/И-0355-П-1, от 19.12.2022 №№ 0355_10_19122022_РР, 0355_12 19122022_РР, которыми в оплате ВМП частично отказано.

Не согласившись с указанными заключениями, общество обратилось в арбитражный суд с требованием о признании их недействительными, которое не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, пунктов 5.1, 5.2 договора медицинские организации вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231 н) в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

Тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 настоящей статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок (часть 2.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период на 2023 и 2024 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 установлено, что стоимость законченного случая оказания ВМП рассчитывается с применением коэффициента дифференциации к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу медицинской помощи.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Томской области 27.01.2022 заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи на территории Томской области на 2022 год (далее - Тарифное соглашение), которым были установлены тарифы на оплату BMП с применением коэффициента дифференциации к доле заработной платы в размере 1,39.

Письмом от 19.04.2022 № 00-10-26-2-04/4002 Фонд ОМС довел до сведения территориальных фондов ОМС разъяснения по оплате ВМП начиная с 2022 года, согласно которым необходимо применять не единый коэффициент дифференциации для всей территории субъекта Российской Федерации, а коэффициент дифференциации, устанавливаемый для территории оказания медицинской помощи.

В письмах от 26.05.2022 № 00-10-26-2-06/5405, от 17.06.2022 № 00-10-26-2-06/6493 Фонд ОМС указал, что тарифы на оплату ВМП установлены без учета коэффициентов дифференциации по территории оказания медицинской помощи, что не соответствует подпункту 4 пункта 6.4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1397н.

Дополнительным соглашением № 5 к Тарифному соглашению от 28.06.2022 тарифы на оплату ВМП установлены с учетом применения коэффициентов дифференциации по территории оказания медицинской помощи с 01.07.2022. Для медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории г. Томска, с применением коэффициента в размере - 1,283, на территории г. Северска - 1,391.

Дополнительным соглашением № 6 к Тарифному соглашению от 28.07.2022 тарифы на оплату ВМП, рассчитанные с учетом применения коэффициентов дифференциации по территории оказания медицинской помощи, установлены с 01.01.2022.

Изменения тарифов на оказание ВМП, установленные указанными дополнительными соглашениями к Тарифному соглашению, ООО «ЦКБ» оспорены не были.

Положения Тарифного соглашения и принятых к нему дополнительных соглашений в силу статьи 30 Закона № 326-ФЗ являются обязательными для исполнения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования.

Поскольку законность Дополнительных соглашений к Тарифному соглашению, основанных на обязательных для исполнения разъяснениях Фонда ОМС, предусматривающих изменения тарифа на оплату ВМП и распространение его действия с 01.01.2022, не оспорена, довод об отсутствии оснований для применения тарифов ретроспективно, является необоснованным.

Согласно пункту 11 Порядка № 231н Фонд при проведении медико-экономического контроля оценивает корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.

Согласно пункту 13.1 Порядка № 231н в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату медицинской помощи территориальный фонд проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформлены и направлены в ООО «ЦКБ» в порядке, предусмотренном Порядком № 231н.

При изложенных обстоятельствах, выявление Фондом по результатам проведенного повторного медико-экономического контроля нарушения, предусмотренного кодом 1.7.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим установленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании» является правомерным.

Реализация программ ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета, и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают соответствующие правила и требования.

Соблюдение соответствующих правил и требований позволяет территориальным, фондам ОМС эффективно направлять средства ОМС на медицинскую помощь, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Индивидуальный размер тарифа для отдельно взятой медицинской организации законом не предусмотрен, тарифы на территории Томской области являются едиными для всех медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Тарифным соглашением тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС не включают в себя прибыль в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ. следовательно, осуществление медицинской организацией деятельности в сфере ОМС не предусматривает извлечение прибыли.

Учитывая изложенное, принимая во внимание, что какие-либо меры ответственности к обществу применены не были, суд пришел к выводу, что оспариваемые заключения соответствуют требованиям законодательства, не нарушают права заявителя и сохраняют баланс частных и публичных интересов.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья                                                                                           Л.М. Ломиворотов