АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-1732/2022

г. Краснодар

25 августа 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 августа 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 августа 2023 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Гиданкиной А.В., судей Воловик Л.Н. и Герасименко А.Н., при ведении протокола помощником судьи Витютневой Е.Д., при участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видео-конференц-связи с Арбитражным судом Республики Кабардино-Балкарской Республики, от  заявителя – общества с ограниченной ответственностью фирмы «СЭМ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – Золотарь Т.В. (доверенность от 10.07.2023), ФИО1 (доверенность от 12.04.2023), от заинтересованных лиц: от Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики – ФИО3 (доверенность от 27.12.2022), в отсутствие иных участвующих в деле лиц, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью фирмы «СЭМ» на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2023 по делу № А20-1732/2022, установил следующее.

ООО фирма «СЭМ» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики (далее – комиссия), в котором просило признать незаконным отказ комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу в количестве 23-х случаев на общую сумму 1 423 689 рублей 80 копеек за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам, застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике в количестве 19-ти случаев на сумму 1 242 082 рубля 92 копейки; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4-х случаев на сумму 181 606 рублей 22 копейки; обязать Комиссию выделить обществу дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23-х случаев на общую сумму 1 423 689 рублей 80 копеек за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике в количестве 19-ти случаев на сумму 1 242 082 рубля 92 копейки; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4-х случаев на сумму 181 606 рублей 22 копейки.

Решением суда от 05.03.2023 заявленные требования удовлетворены. Судебный акт мотивирован тем, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

Постановлением апелляционного суда от 22.05.2023 решение суда от 05.03.2023 отменено, принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявления. Судебный акт мотивирован заявитель должен соблюдать установленные правила и порядок деятельности в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не предусмотрена. Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. Вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

В кассационной жалобе общество просит постановление апелляционного суда отменить, оставив в силе решение суда первой инстанции. По мнению заявителя, апелляционный суд нарушил нормы материального и процессуального права. Общество считает правомерными выводы суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения заявленных им требований. Податель жалобы указывает, что отказ в выделении обществу необходимых объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказанной сверх выделенного объема, влечет оказание страховых случаев за счет общества, что не позволит включить эти объемы в объемы медицинской помощи по ОМС и, в свою очередь, приведет к деформированию плановых показателей при формировании программы ОМС в будущих периодах, приведет к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

В отзыве на кассационную жалобу Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее – министерство) указало на ее несостоятельность, а также законность и обоснованность обжалуемого судебного акта. Министерство считает, что отказ комиссии о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу соответствует действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы общества.

В отзыве на кассационную жалобу Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) указал на ее несостоятельность, а также законность и обоснованность обжалуемого судебного акта. Фонд считает, что отказ комиссии о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу соответствует действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы общества.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали доводы жалобы и отзывов.

Изучив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзывов, заслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что обжалуемый судебный акт надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.12.2020 № 303-ПП утверждена Территориальная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. 

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов определен в главе VIII Территориальной Программы. 

Согласно данному Перечню общество включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 07.02.2012 №18-ПП образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике. 

В 2021 года общество осуществляло свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании трехстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 38 (далее – договор № 38), заключенного со страховыми медицинскими организациями – ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике и ООО «СМК РЕСО-Мед», с одной стороны, и фондом, с другой.

По условиям договора общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный договор является типовым и его форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных в соответствии с территориальной программой, между медицинскими организациями представлены в приложении 25 к Тарифному соглашению. 

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные обществу решением комиссии, приведены в приложении № 1 и № 2 к договору (пункт 2). 

В дальнейшем объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи неоднократно перераспределялись комиссией в 2021 году, что отражено в протоколах комиссии  от 11.02.2021 № 4, от 01.04.2021 № 6, от 29.04.2021 № 7, от 24.05.2021 № 9, от 29.10.2021 № 25, от 30.11.2021 № 29  и закреплены в дополнительных соглашениях.

Стороны 18.02.2021 подписали дополнительное соглашение № 1 к договору № 38. 

Стороны 09.04.2021 подписали дополнительное соглашение № 2 к договору № 38. 

Стороны 04.05.2021 подписали дополнительное соглашение № 3 к договору № 38.

Стороны 31.05.2021 подписали дополнительное соглашение № 4 к договору № 38.

Стороны 09.11.2021  подписали дополнительное соглашение № 5 к договору № 38.

Стороны 07.12.2021 подписали дополнительное соглашение № 6 к договору № 38.

В 2021 году в рамках договора общество в соответствии с программами ОМС оказало медицинскую помощь по профилю «Онкология» в объёме 166-ти случаев на общую сумму 13 681 322 рубля 64 копейки лицам, застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике, в количестве 151-го случая на сумму 12 905 357 рублей 92 копейки; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 15-ти случаев на сумму 775 964 рубля 72 копейки. Из них приняты и оплачены 143 случая на общую сумму 12 241 952 рубля 87 копеек. Фонд по результатам медико-экономического контроля (МЭК) не принял к оплате 23 случая на общую сумму 1 423 689 рублей 14 копеек за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 19-ти случаев на сумму 1 242 082 рубля 92 копейки (счёт от 01.12.2021 № 070566-4-2111, заключение МЭК от 09.12.2021 № 07056607004; счёт от 05.01.2022 № 070566-4-2112, заключение МЭК от 12.01.2022 № 07056607004); в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4-х случаев на сумму 181 606 рублей 22 копейки (счёт от 01.12.2021 № 070566-5-2111, заключение МЭК от 09.12.2021 № 07056607005; счёт от 05.01.2022 № 070566-5-2112, заключение МЭК от 12.01.2022 № 07056607005). По отклонённым позициям к оплате счетов в заключениях МЭК указан код нарушений 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

В октябре 2021 года в письме от 19.10.2021 с исх. № 56/2021 общество обратилось в комиссию за выделением дополнительных объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи по дневному стационару по профилю «Онкология» в количестве 34-х случаев на общую сумму 2 430 904 рубля 65 копеек. На момент обращения общество указало, что помимо оказанного в сентябре 2021 года сверх выделенного объёма в количестве 1-го случая на лечении продолжают находиться 17 человек, и 16 человек обратились за оказанием медицинской помощи.

В результате превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в ноябре 2021 года общество в письме от 10.01.2022 исх. № 1/2022 обратилось в комиссию за выделением дополнительных объёмов по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на ноябрь 2021 года в количестве 12-ти случаев на сумму 711 479 рублей 89 копеек.

В ходе заседания комиссии 13.01.2022 обращение рассмотрено и принято решение согласно приложению 12 к протоколу от 22.12.2021 № 32 об отказе в предоставлении дополнительных объёмов, о чём сообщено обществу в письме от 08.02.2022.

В письме от 10.01.2022 с исх. № 2/2022 общество обратилось в комиссию за выделением дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на декабрь 2021 года в количестве 11-ти случаев на сумму 712 209 рублей 91 копейка.

 В письме от 17.01.2022 с исх. № 5/2022 общество повторно обратилось в комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология», оказанной в ноябре и декабре 2021 года застрахованным лицам в количестве 23-х случаев на общую сумму 1 423 689 рублей 80 копеек (из них: за ноябрь – 12 случаев на сумму 711 479 рублей 89 копеек; декабрь – 11 случаев на сумму 712 209 рублей 91 копейка). 

Обращения общества рассмотрены комиссией в ходе заседания 28.01.2022, решения по итогам 2021 года приняты на заседании комиссии от 22.12.2021 об отказе в выделении дополнительных объёмов обществу отказано, о чём сообщено в письме от 07.02.2022 с исх. № 23-01-38/1122.

Посчитав, что в результате действия комиссии, выразившегося в отказе в выделении дополнительного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации территориальной программы ОМС,  общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением. 

Суд первой инстанции заявленные требования удовлетворил. Суд исходил из того, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации – участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. Оспариваемый отказ комиссии принят с нарушением положений Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и нарушает право больницы на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению. Данные обстоятельства суд оценил как необходимые и достаточные для удовлетворения требования.

Отменяя решение суда и отказывая в удовлетворении заявления, апелляционный суд руководствовался статьями 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), статьями 9, 15, 36, 37, 39 Закона № 326-ФЗ, статьями 32, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), статьями 5, 11, 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации, приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного страхования» (далее – Правила ОМС) и Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением № 1 к указанному приказу (далее – Положение), пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1.

Апелляционный суд установил, что состав комиссии в Кабардино-Балкарской Республики утвержден распоряжением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 09.12.2014 № 753-рп. Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением.

При формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется: 1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи; 2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи; 3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»; 4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются: 1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;                      2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; 3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; 5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи; 6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил ОМС, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, пунктом 9 Порядка установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики. 

Согласно подпункту 3 пункта 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций). 

Предложения по планируемым объемам с учетом фактических объемов за предыдущий год и первое полугодие текущего года предоставляются страховыми медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 10 Положения).

Таким образом, указанные в уведомлении объемы являются предельными при принятии решения комиссией о распределении объемов. При этом нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу прямого указания пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы: инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи; обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления; наличия возможности перераспределения комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи комиссией определены положением, частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ.

Согласно приложению 24 к тарифному соглашению от 18.01.2021 на 2021 год; приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ № 36), приложениям к договору коды дефекта 5.3.2, 1.6.2, 1.6.3 устанавливаются при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи. Санкция за нарушение применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100% медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения согласно пункту III Порядка № 231н отражаются в акте медико-экономического контроля. 

Контроль на МЭК осуществляется в пределах установленной для медицинской организации плановой стоимости и объемов в целом. 

Содержащиеся в обращении от 18.11.2021 требования выделить объемы и финансовое обеспечение в объеме 19 случаев на сумму 1216,1 тыс. рублей для возмещения затраченных средств за оказанную медицинскую помощь в октябре 2021 года по дневному стационару, удовлетворены исходя из наличия средств территориальной программы, а также с учетом среднего процента выполнения по объемам и стоимости по всем медицинским организациям.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Увеличение объёма медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учётом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения) не свидетельствует о том, что принятое комиссией решение от 25.01.2021 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации. 

Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положением о комиссии не установлена обязанность комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций.

Действующее законодательство в сфере обязательного  медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд принял во внимание, что при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи. 

Наиболее востребованными и приоритетными услугами, в т. ч. медицинской помощи в амбулаторных условиях являются: диспансеризация взрослого населения (в том числе углубленная диспансеризация лиц, перенесших COVID-19), профилактические осмотры, диспансерное наблюдение лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, ЭКО, нефрология.

Показатели потребления специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кабардино-Балкарской Республики, составили: за 2019 год – 9455 случаев лечения, за 2020 год – 11 631 случай лечения. С учетом указанных показателей комиссией на 2021 год распределено 13 427 объемов для оказания медицинской помощи застрахованным лицам со злокачественными новообразованиями в условиях круглосуточного и дневного стационаров на территории Кабардино-Балкарской Республики, что на 27,4% больше среднего значения за последние 2 года.

В соответствии нормативами объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными Территориальной программой, в полном соответствии со средними нормативами объема медицинской помощи и средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Базовая программа) объемы предоставления и медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара составили 5160, финансовое обеспечение – 437 018,96 тыс. рублей.

Выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования по итогам 2021 года в части медицинской помощи, оказанной пациентам по профилю «онкология» в условиях дневного стационара, составили 6851 законченных случаев лечения на сумму 573 095,12 тыс. рублей, что составляет 132,8% и 131,1% соответственно.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Кабардино-Балкарской Республике по итогам 2021 года медицинским организациям для оказания медицинской помощи только на территории республики в условиях круглосуточного и дневного стационаров распределено 13 427 объемов; для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования выделено еще 1654 объемов.

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем – распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем – распределение среди медицинских организаций, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем – распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5, пунктом 6, подпунктом 4 пункта 9, подпунктом 4 пункта 10, подпунктами 3, 6, 7 пункта 11 Положения при распределении объемов подлежат учету следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи и другие.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2021 год, имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности. 

При распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 – дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

В соответствии с данными фонда медицинские организации выполнили план 2021 года по дневному стационару по объемам на 97%, по стоимости на 99,7%. По частным медицинским организациям выполнение объемов составило 97,2%, стоимости 99,8%, общество в дневном стационаре выполнило план (с учетом отказов по сверхобъемам) по объемам на 105,1%, по стоимости на 111,6%. Данные сведения документально не опровергнуты.

В соответствии с протоколом заседания комиссии от 29.10.2021 № 25 годовой план по профилю «онкология» в условиях дневного стационара для медицинской организации составил 138 случаев лечения на сумму 11 012,5 тыс. рублей (средний тариф по плану – 79 801 рублей), принято к оплате счетов и реестров счетов по данному виду помощи по результатам медико-экономического контроля за 10 месяцев 2021 года – 121 случай лечения на 10 964,1 тыс. рублей (средний тариф по факту – 90 612,1 рубль). Остаток плана на 01.11.2021 г. за ноябрь – декабрь 2021 года составили 17 случаев лечения на сумму 48,5 тыс. рублей.

Общество, не предпринимая мер по решению вопроса направления к ним пациентов в условиях исчерпанного годового финансового обеспечения медицинской помощи, продолжало оказывать медицинскую помощь и только 18.11.2021 (№ 58/2021) обратилось в комиссию с требованием выделить объемы и финансовое обеспечение в объеме 19-ти случаев на сумму 1 216,1 тыс. рублей для возмещения затраченных средств за оказанную медицинскую помощь в октябре 2021 года. С вопросом о выделении плановых объемов предоставления медицинской помощи на ноябрь – декабрь 2021 года общество в 2021 году не обращалось.

На заседании от 30.11.2021 № 29 комиссией в соответствии с обращением медицинской организации дополнительно распределено 19 случаев лечения на сумму 1 216,1 тыс. рублей для оплаты счетов и реестров счетов за оказанную в октябре 2021 года медицинскую помощь. В декабре 2021 года общество за выделением плановых объемов предоставления медицинской помощи на декабрь 2021 года также не обращалась.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС 05.01.2022 медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сформировала и направила в территориальный фонд счет на оплату медицинской помощи и реестр счета за декабрь 2021 года. Позиции реестра счета, ранее отклоненной от оплаты в ноябре 2021 года, медицинской организацией повторно не выставлялись. 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ 11.01.2022 проведен медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе за декабрь 2021 года, заключения по его результатам, в соответствии с пунктом 6.4, направлены в медицинские организации 12.01.2022.

Обращения медицинской организации в комиссию от 10.01.2022 № 1, от 10.01.2022 № 2 и от 17.01.2022 № 5 с предложениями перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи за декабрь 2021 года поступили после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за декабрь 2021 года, что не позволило комиссии в рамках действующего законодательства Российской Федерации принять решение по изложенным в обращениях вопросам.

Таким образом, с учетом письма Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи» в пределах подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо на 2021 год для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» выделено 15 081 объемов. В соответствии с указанным письмом при формировании и определении стоимости территориальной программы на 2021 год за счет средств обязательного медицинского страхования учитывается численность застрахованных лиц по данным единого регистра застрахованных лиц на 1 января 2020 года, которая составила 743 986 человек. 

Исходя из изложенного, комиссией учтены потребности в получении медицинской помощи по профилю «онкология» в рамках подушевого норматива финансирования территориальной программы. При этом финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год выполнено на 100%. Иное в материалах дела отсутствует.

При распределении и перераспределении объемов учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а также в амбулаторных условиях по неотложной медицинской помощи таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости. 

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды. 

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно, подписывая договор, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Следовательно, заявитель должен соблюдать установленные правила и порядок деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

Средства бюджета фонда ОМС, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, имеют конечный характер, поскольку бюджет фонда утверждается законом Кабардино-Балкарской Республики.

Реализация территориальной программы на 2021 год осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается федеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Согласно Федеральному закону от 08.12.2020 № 391-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» размер субвенции Кабардино-Балкарской Республики установлен в размере 9 730 295,3 тыс. рублей.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда согласно части 9 статьи 38 Закона 326-ФЗ является основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса. 

Согласно служебной записке «Об остатке средств субвенции» от 14.10.2022 денежные средства нормированного страхового запаса на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС по состоянию на 30.12.2021 отсутствуют, остаток на лицевом счете составил 0 рублей. Доказательства, опровергающие сведения данной справки, в деле отсутствуют.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не предусмотрена.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021  год определен Законом Кабардино-Балкарской Республики от 28.12.2020 № 49-рз «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложением № 6 к территориальной программе.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. При этом вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

Апелляционный суд указал, что решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

При названных обстоятельствах апелляционный суд правомерно отказал в удовлетворении заявленных обществом требований.

Доводы жалобы о том, что разница между утвержденной стоимостью на начало 2021 года территориальной программой и реализованной составила 1 401 238 601,4 рубль и осталась нереализованной, что подтверждается приложениями № 1 и № 3 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в КБР на 2021 и плановый 2002 и 2023 г.г., утвержденной постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.12.2020 № 303-ПП, надлежит отклонить, поскольку указанные приложения не подтверждают нереализованный объем между медицинскими организациями по дневному стационару по профилю «Онкология» на момент обращения общества с заявлениями о выделении дополнительных объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи по дневному стационару по профилю «Онкология». 

Доводы жалобы о том, что в постановлении в нарушение требований части 2 статьи  10 Кодекса в основу судебного акта положены доказательства, которые не были предметом исследования в судебном заседании, поскольку суд в мотивировочной части постановления ссылается на данные, приведенные фондом в апелляционной жалобе по КГС и профилям медицинской помощи в процентном и количественном соотношении (листы 15 – 18 постановления), проверить достоверность которых невозможно из-за отсутствия ссылки на источники, из которых эти сведения получены, надлежит отклонить. В судебном акте при описании КГС и профилей медицинской помощи в процентном и количественном соотношении суд ссылается на приложения к решению Комиссии № 1 от 25.01.2022, однако в суде округа представитель фонда пояснил, что при описании даты решения Комиссии допущена опечатка в указании года (вместо 2022 года следует читать 2021 год), а все решения Комиссии с приложениями за 2021 год имеются в материалах дела и исследовались судами первой и апелляционной инстанций. С учетом изложенного, доводы жалобы о нарушении апелляционным судом части 2 статьи 10 Кодекса не подтверждаются материалами дела. 

Иные изложенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы апелляционного суда и по существу сводятся к несогласию заявителя с произведенной судом оценкой установленных обстоятельств и конкретных доказательств, представленных в материалы дела и получивших надлежащую оценку. Нормы права при рассмотрении дела применены правильно, нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебного акта (статья 288 Кодекса), не установлены. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют. 

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2023 по делу № А20-1732/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

А.В. Гиданкина

 

Судьи

Л.Н. Воловик

 

А.Н. Герасименко