АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

______________________________________________________________________

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Краснодар                                                               Дело № А32-46482/2019

«10» декабря 2019 года

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Огилец А.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, ИНН 

<

***>, г. Краснодар 

к ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,  г. Краснодар, ИНН 

<

***>

о взыскании 23 443,54 руб. 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании 23 443,54 руб.

Исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны уведомлены о начавшемся судебном процессе надлежащим образом в порядке статей 121-124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

От ответчика поступил отзыв на исковое заявление. В данном отзыве ответчик возражал против удовлетворения исковых требований и о вынесении полного текста решения.

Дело рассматривается в порядке упрощенного производства (глава 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства, суд установил следующие обстоятельства, касающиеся существа спора.

Как следует из материалов дела, что Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ТФОМС КК) с Обществом с ограниченной ответственностью (далее –ООО) «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования                    от 09 января 2014 года № 05-03 (далее – Договор) в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации   от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). В соответствии с п.4.11 Договора ТФОМС КК вправе проводить проверку деятельности страховой медицинской организации.  В сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в соответствии с требованиями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 года № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций  и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования Территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее – приказ ФФОМС № 73).

        ТФОМС КК на основании приказа ТФОМС КК от 04 июня 2019 года  № 125-П (приложение № 2) в период с 05 июня  по 17 июня 2019 проведена внеплановая тематическая проверка (далее – проверка) Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в соответствии с нормами Закона № 326-ФЗ, Федерального закона Российской Федерации от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации», приказа ФФОМС № 73, Договором, а также обращением ФИО1 от 31 мая 2019 года № ОГ-575.  Главным специалистом – экспертом отдела организации обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных ТФОМС КК ФИО2 (специалист ТФОМС КК) проверены доводы, изложенные в обращении гражданки Ю.В.Олешко, и составлен акт внеплановой тематической проверки порядка работы с обращениями застрахованных в Краснодарском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» № 5 от 14 июня 2019 года (далее – Акт).

В ходе проверки установлено: 

18 февраля 2019 года в Федеральный Контакт-центр страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – СМО)  (г. Тула) по телефону 

<

***> поступило обращение гр. Ю.В. Олешко с просьбой о содействии в получении консультации врача ортопеда-травматолога в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «НИИ - Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – ГБУЗ                    «НИИ-ККБ №1»). 

Сотрудником Контакт-центра СМО – страховым представителем 1 уровня обращение передано в Краснодарский Филиал СМО. Обращение рассматривалось страховым представителем 3 уровня главным специалистом врачом - экспертом ФИО3. 

В телефонном разговоре с обратившейся выяснено, что ей 13 февраля 2019 года терапевтом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – ГБУЗ ГП № 16) было выдано направление на консультацию к врачу ортопеду-травматологу в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1», после обращения в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» она узнала, что предложенные ей в данной медицинской организации сроки ожидания консультации превышаются. 

Согласно электронному журналу учета обращений граждан Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – Филиал СМО):

обращение поступило 18 февраля 2019 года (рег. № 733754);

тема обращения: «О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС»;

вид обращения: «Консультация»;

содержание обращения: «перезвонить в течении дня, направление   от лечащего врача имеется, но ближайшая запись к врачу ортопеду  на 01 мая 2019 года»;

принятые меры: «Вопрос плановой консультации ортопедом ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» обсужден с заместителем главного врача ГБУЗ ГП № 16, застрахованное лицо приглашено на прием в медицинскую организацию для решения вопроса и назначения лечения».

07 марта 2019 года Ю.В. Олешко повторно обратилась в Филиал СМО                           по телефону с просьбой о содействии в получении консультации врача ортопеда-травматолога в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1».

Согласно электронного журнала учета обращений граждан Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС»:

обращение поступило 07 марта 2019 года (рег. № 767501);

тема обращения: «Об организации работы медицинской организации»;

вид обращения: «Консультация»;

содержание обращения: «По вопросу получения консультации врача ревматолога и травматолога»;

принятые меры: «Даны разъяснения и оказано содействие в записи на прием».

Таким образом, поступившее обращение было неверно классифицировано. Содержание обращений Ю.В. Олешко, внесенных  в электронный журнал обращений граждан (№ 767501, № 767501) не соответствует фактической сути обращений застрахованной. Надлежащие меры по обращениям приняты не были.

Согласно Акту выявлено два случая  отказа в регистрации жалобы застрахованного лица. За указанные нарушения п. 8 приложения №3 Договора предусмотрена финансовая санкция: штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения. Сумма штрафа  23 443,54 руб. (2x11 721,77 руб.).

Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были предоставлены возражения от 25 июня 2019 № 593/01-03 на Акт, согласно которым, поступившие 18 февраля 2019 и 07 марта 2019 года обращения от Ю.В. Олешко не являются жалобами, так как гражданка Ю.В. Олешко обращалась  в Филиал через Федеральный Контакт-центр Филиала по телефону 

<

***>. Обращения были зарегистрированы в день поступления, созданы индивидуальные регистрационно-контрольные карты. Информация об обращениях внесена    в электронный журнал:

Способ обращения – по телефону «горячей линии»

Вид обращения - консультация

  Тема обращения - указана в соответствии с Перечнем тем обращений граждан (Приложение И. Таблица И.4 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 года № 79   «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»).

Филиал СМО считает,  что СМО были приняты меры по оказанию содействия обратившейся.

ТФОМС КК возражения Филиала СМО не были приняты по следующим причинам:

В обращениях от 18 февраля 2019 и 07 марта 2019 года Ю.В. Олешко указала на превышение сроков ожидания плановой консультации врача ортопеда – травматолога, установленных Законом Краснодарского края   от 21.12.2018 № 3929-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - Закон № 3929-КЗ), что является нарушением прав застрахованного лица. Обращения по сути  не носили консультативный характер, а фактически являлись жалобой.

ТФОМС КК в адрес Филиала СМО направил требование об уплате штрафа от 26 июля 2019 года № 3910/К-Б/3913, которое Филиалом СМО не исполнено (приложение № 9 письмо Филиала СМО   от 31 июля 2019 года № 751/01-03).

20 августа 2019 года ТФОМС КК направлена претензия  об уплате штрафа Филиалом СМО № 3594, получен от Филиала СМО ответ о несогласии с установленным штрафом (приложение № 11 письмо   от 29 августа 2019 года  № 842/К-Б/01). 

Принимая решение, суд исходит из следующего.

Согласно приложению №3 к Закону № 3929-КЗ срок ожидания проведения консультаций врачами-специалистами не более 14 календарных дней со дня обращения.

          В соответствии с п.1 ст.4 Федерального закона № 59-ФЗ от 02 мая  2006 года «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Закон № 59-ФЗ) обращение гражданина  - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина    в государственный орган, орган местного самоуправления.

В соответствии с п.4 ст.4 Закона № 59-ФЗ жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц. 

Страховым представителем не было предложено обратиться в Филиал СМО письменно для принятия надлежащих мер по обращению, то есть фактически не предприняты действенные меры по защите прав застрахованного.

Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» запись ФИО1 на получение плановой консультации врача ортопеда – травматолога была осуществлена с превышением сроков ожидания медицинской помощи, после поступления очередного обращения. Выводы ТФОМС КК остались прежними (приложение № 7).

          В соответствии с п.12 ч.2 ст.38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

         Страховая медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования осуществляет публичные функции и в своей работе руководствуется Законом № 59 –ФЗ.

В соответствии с правилами ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного, с учётом представленных документов, руководствуясь ст. 70 АПК РФ, суд приходит к выводу, что требования истца о взыскании с ответчика договорного штрафа в размере 23 443,54 руб., подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской Федерации расходы по оплате госпошлины подлежат отнесению на ответчика и взысканию с последнего в пользу истца пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Руководствуясь ст. ст. 65, 70, 71, 110, 123, 167-171, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснодар в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснодар 

23 443руб. 54 коп. договорного штрафа.

Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснодар в доход федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Лица, участвующие в деле, вправе подать ходатайство о составлении мотивированного решения в течение пяти дней со дня размещения резолютивной части решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объёме. 

Судья                                                                                                             А.А. Огилец