ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-3273/2019

г. Вологда

12 августа 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 05 августа 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 августа 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н.

при ведении протокола секретарем судебного заседания                        ФИО1, 

при участии от государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» ФИО2 по доверенности от 22.07.2019, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО3 по доверенности от 07.12.2017, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО4 по доверенности от 18.01.2019 № 131,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 31 мая 2019 года по делу № А05-3273/2019,

у с т а н о в и л:

государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163002, 

<

...>; далее – учреждение, больница, ГАУЗ АО «АКОБ») обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области                          (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – фонд, ФОМС) о признании недействительными решений от 15.01.2019 № 06, № 07.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                     (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 31 мая 2019 года по делу № А05-3273/2019 в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Учреждение с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы указывает на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Считает, что у ФОМС не имелось компетенции на проведение медико-экономических экспертиз, поскольку такая экспертиза проводится только по факту оказания помощи, а в рассматриваемых случаях медицинская помощь не была оказана. Полагает, что пациенту при обращении в больницу необходимо представить направление, выданное лечащим врачом медицинской организации по территориальности. 

Фонд и общество в своих отзывах на жалобу просят решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, больницей и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 01-59/18-56 (далее – договор                 № 01-59/18-56), в силу которого больница приняла на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В связи с поступлением обществу обращения застрахованного лица         ФИО5, содержащего жалобу на действия больницы, фактически отказавшей в медицинской помощи и указавшей на необходимость получения направления в поликлинике по месту жительства для дальнейшего лечения в ГАУЗ АО «АКОБ», страховой компанией в период с 18.10.2018 по 14.12.2018 проведена целевая медико-экономическая экспертиза по страховому случаю, по итогам которой составлен акт от 14.12.2018 № 4685/1.

По результатам экспертизы страховая компания установила факт необоснованного отказа больницей в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, сославшись на Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 № 607-пп (далее – Территориальная программа).

Нарушение квалифицировано страховой компанией по коду дефекта 1.2.1 приложения № 3 к договору № 01-59/18-56, штраф составил 18 318 руб. 30 коп.

По результатам проведенной в период с 22.11.2018 по 10.12.2018 целевой медико-экономической экспертизы в связи с обращением застрахованного лица ФИО6, также содержащего жалобу на действия больницы, обществом составлен акт от 10.12.2018 № 4500А/1, в котором отражено установление факта необоснованного отказа больницы в оказании медицинской помощи застрахованному лицу. Нарушение квалифицировано по коду дефекта 1.2.1 приложения № 3 к договору № 01-59/18-56. Штраф составил 18 318 руб. 30 коп.

В удовлетворении разногласий на указанные акты страховой компанией больнице отказано.

В связи с этим ГАУЗ АО «АКОБ» обратилось с соответствующими претензиями в фонд, который по результатам реэкспертизы медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях больницы, составил акты от 15.01.2019 № 2 и № 3, где отразил вывод о том, что его экспертные заключения совпадают с экспертными заключениями страховой компании и меры, принятые последним, являются правильными и обоснованными, а также принял решения от 15.01.2019 № 06 и № 07 об обоснованности применения страховой компанией штрафных санкций в размере 18 318 руб. 30 коп. по каждому случаю.

Не согласившись с указанными решениями фонда, больница оспорила их в судебном порядке.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) для признания ненормативного правового акта государственного органа недействительным необходимо наличие двух факторов: несоответствия оспариваемого акта действующему законодательству и нарушения в результате его принятия прав и законных интересов заявителя.

При этом согласно положениям части 1 статьи 65 и части 5                     статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятого решения возлагается на соответствующий орган, который его принял.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статья 33 Закона № 323-ФЗ содержит понятие первичной                            медико-санитарной помощи и устанавливает ее виды (доврачебная, врачебная, специализированная). В частности, первичная специализированная                   медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ).

Частью 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Из буквального толкования этой нормы следует, что гражданин вправе выбрать медицинскую организацию, в которую он считает необходимым обратиться за получением специализированной медико-санитарной помощи.

Пунктом 3 части 2 статьи 81 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается, в том числе, порядок и условия предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 5 Территориальной программы предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению врача - терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В силу пункта 1 части 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, как верно отметил суд первой инстанции, из приведенных норм следует, что застрахованные лица вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, без какого-либо направления. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ). 

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

ГАУЗ АО «АКОБ» оказывает застрахованным лицам первичную специализированную медико-санитарную помощь, следовательно, пациент вправе самостоятельно обратиться в больницу для получения первичной специализированной помощи без направления.

Довод больницы о том, что она не относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной медико-санитарной помощи, является несостоятельным, поскольку в пункте 6 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение), содержащем перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в разделе II под номером 2 приложения № 2 к Тарифному соглашению больница поименована, следовательно, она относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной медико-санитарной помощи.

Кроме того, согласно договору № 01-59/18-56 больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

По условиям договора оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора                  № 01-59/18-56).

Пунктом 4.3 упомянутого договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления больницей медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Приложение № 3 к договору № 01-59/18-56 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушение договорных обязательств.

Частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно подпункту «в» пункта 14 Порядка № 230 получение страховой компанией жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации является основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы, под которой в силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно- отчетной документации медицинской организации.

В рассматриваемом случае, как отмечалось ранее, после получения жалоб от застрахованных лиц (ФИО5 и ФИО6) страховая компания в период с 14.11.2018 по 12.12. 2018 провела по данным страховым случаям целевые медико-экономические экспертизы.

В актах от 14.12.2018 № 4685/1 и от 10.12.2018 № 4500А/1 отражено выявленное в обоих страховых случаях нарушение заявителем условий договора № 01-59/18-56 по коду дефекта 1.2.1 приложения № 3 к договору - необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской в соответствии с Территориальной программой, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в части 1 статьи 15 Закона                  № 326-ФЗ, согласно которой медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором

В силу пункта  2.2 договора № 01-59/18-56 страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 1.2.1 приложения № 11 к Тарифному соглашению за подобное нарушение предусмотрен штраф в размере 100 % размера территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно разделу VIII Территориальной программы подушевой норматив финансирования, предусмотренный за счет средств обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо), в 2018 году составлял 18 318 руб. 30 коп.

В связи с этими нормами размер штрафа в суммовом выражении составил 18 318 руб. 30 коп. за каждый случай, как и указано в названных выше актах медико-экономической экспертизы.  

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Частью 1 этой статьи установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 данной статьи).

На основании указанных норм фонд по претензиям больницы в отношении упомянутых страховых случаев провел повторные медико-экономические экспертизы, по результатам которых приняты правомерные решения  от 15.01.2019 № 06 и № 07.

Ссылка больницы на то, что проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь       в медицинской организации,  находится за пределами компетенции страховых организаций и ТФОМС, также не может быть принята, поскольку она противоречит положениям части 5 статьи 15, пункту 8 части 7 статьи 34 и пункту 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту «в» пункта 14 Порядка № 230. 

В силу подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Таким образом, проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь в медицинской организации, является непосредственной обязанностью страховой компании и относится к ее компетенции.

Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона  № 326-ФЗ к полномочиям фонда относится обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь в медицинской организации, относится также и к компетенции фонда.

Помимо того, следует отметить, что фондом проведены повторные медико-экономические экспертизы в силу требований, установленных статьей 42 Закона № 326-ФЗ и разделами VI и XI Порядка № 230, которыми установлена обязанность по проведению ТФОМС повторных медико-экономических экспертиз при поступлении претензии от медицинских организаций.

Законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Ссылка ГАУЗ АО «АКОБ» на распоряжение министерства здравоохранения Архангельской области от 29.10.2012 № 522-ро является несостоятельной, поскольку не имеет правового значения для рассмотрения настоящего спора.

Иные изложенные в апелляционной жалобе больнице доводы не опровергают выводов суда первой инстанции и не влияют на правомерность принятого решения.

Доводы апелляционной жалобы ГАУЗ АО «АКОБ», аналогичные по смыслу и содержанию аргументам, приведенным суду первой инстанции, были предметом исследования Арбитражного суда Архангельской области и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна. Иное толкование апеллянтом норм материального права не свидетельствуют о неправильном их применении судом первой инстанции.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим  изложенные в жалобе аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 31 мая 2019 года по делу № А05-3273/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                      Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева