АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-11093/2019

город Вологда

20 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2020года.

Полный текст решения изготовлен 20 февраля 2020 года.  

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Мамоновой А.Е. при   ведении   протокола   судебного  заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по  заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №7» к государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании частично недействительным решения от 15.02.2019 №5, с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамента здравоохранения Вологодской области,

при участии от заявителя – ФИО2 по доверенности от 24.04.2019, ФИО3 по доверенности от 28.11.2018, от ответчика – ФИО4 по доверенности от 10.01.2020, ФИО5 по доверенности от 22.01.2020, от третьего лица – ФИО6 по доверенности от 31.12.2019,    

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №7» (далее – БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника №7», БУЗ ВО «ЧГП №7», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – ТФОМС Вологодской области, ТФОМС, Фонд) о признании недействительным решения от 15.02.2019 №5 в части признания обоснованным применения финансовых санкций по 8 случаям оказания медицинской помощи в сумме 4864,67 руб.

В обоснование требований полагает, что пациентам оказывались разные формы медицинской помощи – неотложная помощь и плановая помощь, которые представляют собой разные единицы объема оказания медицинской помощи, каждая из которых по правилам ОМС тарифицируется отдельно, учитывается отдельно, поэтому даже в случае оказания медицинской помощи одним врачом в один календарный день, подлежат расчету и оплате отдельно. В дополнение указывает, что отказ в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным лицам, по причине неприкрепления этих лиц к БУЗ ВО «ЧГП №7» является необоснованным, а оценка правильности ведения медицинской документации не входит в медико-экономический контроль и не имеет отношения к неоплате плановой медицинской помощи в виде обращений по заболеванию. Полагает, что исправление реестра счетов нарушает права медицинской организации, права пациента, противоречит Правилам ОМС (т.1 л.д.6-40, 143-145, т.2 л.д.1-9, 122-125, т.3 л.д.3-52, т.4 л.д.1-42, 64-95, 120-132, т.5 л.д.4-22, 37-39).   

Представители заявителя в судебном заседании поддержали заявленные требования. 

ТФОМС Вологодской области в отзыве на заявление, дополнениях к нему и его представители в судебном заседании отклонили заявленные требования, считая решение законным и обоснованным. По мнению ответчика, за оказание медицинской помощи врачом-специалистом одного профиля по поводу одного и того же заболевания в один день медицинская организация требует двойную оплату – по тарифу оказания неотложной помощи и по тарифу посещения при оказании плановой помощи, двойная оплата оказанной медицинской помощи противоречит нормам действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), является незаконной и недопустимой. Больший размер тарифа на оплату медицинской помощи в неотложной форме в сравнении с тарифом на посещение в связи с заболеванием включает в себя все необходимые расходы и особенности оказания этой формы помощи. В спорных случаях оказания медицинской помощи заявляемый учреждением визит больного к врачу (фельдшеру) сразу после оказания медицинской помощи в неотложной форме или повторный осмотр больного врачом (фельдшером) на дому в качестве посещения в связи с заболеванием не отвечает целям его проведения, 

Определением суда от 09.09.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Вологодской области (далее – Департамент здравоохранения области, Департамент). 

Третье лицо в отзыве на заявление, дополнении к нему и его представитель в судебном заседании поддержали заявленные требования, считая, что учреждением предъявлены для оплаты отдельные единицы объема медицинской помощи, которые подлежат оплате согласно установленным тарифам на оплату медицинской помощи. В дополнение указывают, что оказание неотложной помощи в неотложной форме и плановой медицинской помощи в течение суток, в том числе в один календарный день, не противоречит нормам действующего законодательства в сфере здравоохранения.  

Исследовав доказательства по делу, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Как следует из материалов дела, БУЗ ВО «ЧГП №7» направило в ТФОМС Вологодской области для оплаты счет от 07.12.2018 №157 за медицинские услуги, оказанные согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования иногородним гражданам, за ноябрь 2018 года на общую сумму расходов 207 932,14 руб. (т.1 л.д.97-106).

По результатам медико-экономического контроля ТФОМС составлен акт от 28.12.2018 №1334 (т.1 л.д.52-56, т.2 л.д.37-41), в котором указано, что оплате подлежат расходы на сумму 180 406,41 руб., в остальной части выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в связи с чем финансирование уменьшено на сумму 24 525,73 руб. 

Учреждение не согласилось с актом и направило протокол разногласий от 07.02.2019 №01-01/182 (т.1 л.д.57-77, т.2 л.д.42-61), а также претензию от 07.02.2019 (т.1 л.д.78-96). 

На заседании Комиссии ТФОМС по рассмотрению протокола разногласий согласно протоколу от 15.02.2019 №4 принято решение признать обоснованным применение Фондом финансовых санкций к медицинской организации БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника №7» по акту первичного медико-экономического контроля от 28.12.2018 №1334 за оказанные медицинские услуги по ОМС за ноябрь месяц 2018 года (т.2 л.д.62). 

Директор ТФОМС Вологодской области, рассмотрев протокол заседания комиссии, акт от 28.12.2018 №1334 и приложенные к ним документы, принял решение от 15.02.2019 №5, которым признано обоснованным применение финансовых санкций к медицинской организации БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника №7» по акту первичного медико-санитарного контроля от 28.12.2018 №1334 по п.5.7.1 и 5.7.2 Перечня дефектов, нарушений «Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» (далее – Перечень) по 18 случаям оказания медицинской помощи в сумме 11 074,30 руб.  

Согласно акту и решению по результатам анализа представленной медицинской документации выявлено, что учреждением предъявлены к оплате оказание неотложной медицинской помощи и оказание плановой медицинской помощи одним медицинским работником в один день пациентам ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14 Фонд пришел к выводу, что оказание неотложной медицинской помощи подлежит оплате по счету от 07.12.2018 №157 либо уже оплачено по счету от 08.11.2018 №122 за октябрь 2018 года (т.4 л.д.111-118), а предъявление к оплате расходов на оказание плановой медицинской помощи следует признать соответственно дублированием услуги (код 202) либо повторным предъявлением счета на оплату (код 482). В соответствии с пунктами 5.7.1 и 5.7.2 Перечня эти нарушения являются основанием для неполной оплаты медицинской помощи.  

В связи с этим общая сумма финансовых санкций, подлежащая исключению из счета медицинской организации по указанным основаниям, составила 4864 руб. 67 коп.

Учреждение не согласилось с решением Фонда в указанной части и обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 29, частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ, пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения арбитражным судом требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц необходимо наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Таким образом, орган или лицо, которые приняли оспариваемые акт, решение или совершили действия (бездействие), обязаны доказать соответствие их закону, а лицо, обращающееся с требованием о признании недействительным ненормативного акта, действий (бездействий) незаконными, должно доказать наличие защищаемого права или интереса в сфере экономической деятельности, с использованием мер, предусмотренных законодательством. 

На основании положений статей 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), средства обязательного медицинского страхования приравнены к бюджетным средствам, являются средствами бюджетной системы Российской Федерации, и к правоотношениям, связанным с использованием средств Фонда применяются положения БК РФ.

В статье 34 БК РФ закреплен принцип эффективности использования бюджетных средств который означает, что при составлении и исполнении бюджетов участники бюджетного процесса в рамках установленных им бюджетных полномочий должны исходить из необходимости достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств (экономности) и (или) достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств (результативности).

В силу части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статья 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из положений статьи 15, пункта 1 части 1, пункта 5 части 2 статьи 20, статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании названных договоров в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. Использовать указанные средства медицинские организации обязаны исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющихся составной частью программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, действовавшие на момент спорных правоотношений, утверждены приказом  Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС). 

В порядке пункта 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет  контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования  медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно частям 2 и 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункту 3 Порядка №230, пункту 135 Правил ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется путем проведения Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 7 Порядка № 230, медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9 Порядка № 230). 

В порядке частей 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 10 Порядка №230, пунктов 139, 140 Правил ОМС выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункту 65 Порядка № 230 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В Приложении № 8 к Порядку № 230 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в который пунктом 5.7 включены нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, а именно, позиция реестров счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) (пункт 5.7.1); дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункт 5.7.2).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктами 73, 74, 76 Порядка №230 регламентировано, что при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля медицинская организация вправе обжаловать их путем направления претензии, результаты рассмотрения претензии оформляются решением территориального фонда ОМС, которое медицинская организация вправе обжаловать в судебном порядке. 

Таким образом, оспариваемое решение ТФОМС вынесено в пределах предоставленных полномочий, с соблюдением установленной процедуры. Решение подлежит оспариванию в судебном порядке, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ срок обжалования решения учреждением не пропущен, поскольку в материалах дела имеются доказательства его получения заявителем 05.03.2019, что ответчиком не опровергнуто. 

В соответствии с требованиями статей 20, 30, 35 и 36 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Указанные программы в числе прочего определяют виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от  08.12.2017 №1492 (далее – Постановление № 1492). 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2018 год на территории Вологодской области утверждена постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2017 №1201 (далее – Территориальная программа ОМС).

В силу пунктов 133, 134, 147 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, Территориальные фонды осуществляют в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

 В развитие указанной нормы Правилами ОМС в главе XI утверждена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. 

Согласно пункту 155 Правил ОМС расчет тарифов может осуществляться:

на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации, 1 обращение в связи с заболеванием, 1 законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 пациенто-день лечения, 1 вызов скорой медицинской помощи), 

на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), 

на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

В пункте 156 Правил ОМС указано, что тарифы рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Пунктом 157 Правил ОМС определено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:

1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;

2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;

3) расходы, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

В порядке пунктов 157.2, 157.6 Правил ОМС для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат: 1) нормативный; 2) структурный; 3) экспертный.. Выбор метода(ов) определения затрат для каждой группы затрат осуществляется в зависимости от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В пункте 158 Правил ОМС указано, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 158.1 Правил ОМС в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

В соответствии с пунктом 158.3 Правил ОМС в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

- затраты на коммунальные услуги;

- затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества);

- затраты на содержание объектов движимого имущества (далее - затраты на содержание движимого имущества);

- затраты на приобретение услуг связи;

- затраты на приобретение транспортных услуг;

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги));

- затраты на амортизацию оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

В порядке пункта 165 Правил ОМС расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится по таблице, изложенной в этом пункте.

Таким образом, получение средств ОМС медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от расходов этой медицинской организации на оказание медицинской помощи, включенных в тариф. 

В рассматриваемом случае, как установлено в ходе судебного разбирательства, БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника №7» в счете от 07.12.2018 №157 за ноябрь 2018 года предъявлено к оплате за счет средств ОМС оказание учреждением медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в один день, в одном месте (при посещении на дому или при обращении застрахованного лица в поликлинику), одним медицинским работником, одновременно по двум тарифам – за единицу объема медицинской помощи в неотложной форме и в связи обращением по заболеванию. 

По мнению учреждения, примененный им способ оплаты оказания медицинской помощи соответствует требованиям пункта 9 Приложения №5 к приказу Минздрава России от 15.05.2012 № 543н и пункту 12 Методических рекомендаций по оказанию неотложной медицинской помощи на территории Вологодской области, направленных письмом Департамента здравоохранения области от 21.05.2016 №2-1/74, к порядку оказания неотложной медицинской помощи. 

Суд считает, что доводы заявителя и третьего лица в этой части основаны на неправильном применении норм законодательства. 

Согласно дефинициям в статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3); медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7); лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8). 

В силу статьи 32 Закона № 323-ФЗ одним из видов медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь. 

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее – Приказ № 543н).

Исходя из положений статьи 32 Закона № 323-ФЗ, пунктов 6 и 7 Приказа № 543н, первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах. При этом  неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Первичная медико-санитарная помощь может оказываться в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, то есть амбулаторно – в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, а также по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся. 

В Приложении №5 к Приказу № 543н утверждены Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины), которыми предусмотрено, что оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника (пункт 3); неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому (пункт 7).

Согласно пункту 9 Приложения №5 к Приказу №543н после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток.

Аналогичные положения содержатся в названных выше Методических рекомендациях Департамента здравоохранения области.

Из буквального содержания приведенной нормы следует, что после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном, для того, чтобы  врач или участковый врач осуществили посещение больного и (или) в течение суток – активное посещение (лечение). 

Ответчик обоснованно указывает (т.4 л.д.97) на основании словаря медицинских терминов, что активное посещение – повторное врачебное посещение больного на дому по инициативе врача. 

Из содержания нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, на которые ссылаются лица, участвующие в деле, не следует, что при оказании медицинской помощи в неотложной форме не могут проводиться мероприятия диагностики заболевания в виде выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий, либо лечения, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Доводы заявителя в этой части судом не принимаются. 

В разделе IV Постановления № 1492 содержится базовая программа ОМС на 2018 год, где определено, что применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц). 

В разделе VII Постановления № 1492 установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2018 год составляют:

на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) - 420 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 452,5 рубля;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1217,9 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1267,7 рубля;

на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования - 579,3 рубля.

В тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год (т.3 л.д.117-124) установлены тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС в амбулаторных условиях в связи с оказанием неотложной медицинской помощи врачом-педиатром, участковым врачом-педиатром, участковым врачом-терапевтом в размере 574,45 руб., тариф на посещение с профилактической и иной целью участковыми врачами-педиатрами и врачами-терапевтами – 339,17 руб., общей врачебной практики – 412,73 руб., тариф на обращение в связи с заболеванием – участковыми врачами-педиатрами – 827,57 руб., врачами-терапевтами – 800,44 руб., общей врачебной практики – 874,99 руб.; тариф на оплату единиц объема медицинской помощи для фельдшеров, ведущих самостоятельный прием, разграничен следующим образом:  тариф на посещение с профилактической и иной целью составляет в размере 272,87 руб.  для фельдшеров педиатрического и терапевтического кабинета, тариф на обращение в связи с заболеванием – в размере 643,97 руб. для фельдшеров терапевтического кабинета, 665,8 руб. – для фельдшеров педиатрического кабинета; тариф на оплату медицинской помощи по ОМС в амбулаторных условиях в связи с оказанием неотложной медицинской помощи – в размере 462,15 руб. 

Исходя из содержания Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, Постановления №1492, Тарифного соглашения, а также разъяснений Минздрава России и ФФОМС по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных письмом от 21.11.2017 №11-7/10/2-8080/13572/26-2, в письме от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, под единицей объема медицинской помощи понимается 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 обращение в связи с заболеванием, при этом обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), 

Посещение, как это определено в Приказе Минздрава РФ от 13.11.2003 №545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). При этом посещения в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, квалифицируется пунктом 3.10 Перечня как нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и основание для неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи.  

Как следует из акта от 28.12.2018 №1334 Фонд исключил из предъявленных БУЗ ВО «ЧГП №7» к оплате расходов только оказание медицинской помощи за обращение по поводу заболевания в день оказания помощи в неотложной форме, наличие оснований для оплаты оказанной учреждением медицинской помощи в неотложной форме и в связи с обращениями по заболеванию в другие дни ответчиком не оспаривается.

Доказательств того, что оказанные учреждением услуги по оспариваемым страховым случаям не покрываются страховым обеспечением по ОМС в рамках утвержденного на 2018 год тарифа на оплату медицинской помощи в неотложной форме, материалы дела не содержат. Заявителем не представлено доказательств того, что оказание выделяемой им медицинской помощи  влечет дополнительные затраты учреждения на выплату заработной платы, оплату транспортных расходов, амортизации оборудования и иных составляющих тарифа, не включенные в расчет стоимости медицинской помощи по тарифу на оплату медицинской помощи в неотложной форме.

Ссылка заявителя на применяемую в практике оплату в системе ОМС отдельных единиц оказания медицинской помощи в тот же календарный день в связи с оплатой 1 посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме и 1 случая госпитализации является некорректной, поскольку указанные случаи предусматривают разный объем затрат. 

Оценка ответчиком по делу доказательств, представленных заявителем в материалы дела, к которым относятся амбулаторные карты, не свидетельствует о превышении ТФОМС  своих полномочий при проведении медико-экономического контроля. Нарушений положений пункта 9 Порядка № 230 суд не усматривает. 

В остальной части доводы лиц, участвующих в деле, не имеют существенного правового значения для разрешения спора. 

С учетом изложенных обстоятельств в совокупности, суд не усматривает оснований для признания необоснованными выводов ТФОМС  в оспариваемом решении. Требования заявителя не могут быть признаны соответствующими положениям бюджетного законодательства.  

Заявителем не представлено надлежащих доказательств нарушения его прав и законных интересов в сфере экономической деятельности оспариваемым решением Фонда. 

В связи с этим, требования БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника №7» не подлежат удовлетворению. 

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000  руб., перечисленной учреждением в бюджет платежным поручением от 27.05.2019 №1471 подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 167 – 170, 201, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №7» к государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании частично недействительным решения от 15.02.2019 №5 отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. 

Судья                                                                                                      А.Е.Мамонова