АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-10148/2019

05 марта 2020 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 02 марта 2020 года, полный текст решения изготовлен 05 марта 2020 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Смагиной Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев судебном заседании дело по иску 

Акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН:  

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Воркутинская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании задолженности,

при участии: 

от истца: ФИО2 – по доверенности от 18.01.2019 № 161,

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 03.09.2019 № 20/19,

установил:

Акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – АО «Страховая Компания «Согаз-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, ответчик) о взыскании 43 771 руб. 04 коп. задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 1.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 31.07.2019 исковое заявление принято с указанием на рассмотрение дела в упрощенном порядке.

Истец письмом от 14.08.2019 приобщил к материалам дела дополнительные документы, а также расчет суммы исковых требований.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 23.09.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Ответчик в отзыве на исковое заявление от 01.10.2019 указал, что за период январь-декабрь 2018 года итоговая сумма по актам повторного медико-экономического контроля, проведенного Фондом, составила 43 771 руб. 04 коп., вместе с тем, в нарушение вышеизложенного, по итогам рассмотрения актов ПМЭК Фонда истцом начислены средства для формирования средств НСЗ Фонда для мероприятий в размере 21 885 руб. 52 коп. (50% от 43 771 руб. 04 коп.), на дату проверки средства, отвлеченные при расчетах финансового обеспечения в течение 2018 года, в составе остатка филиалом не восстановлены, считает, что в сумму средств, направленных в Фонд для формирования НСЗ для мероприятий, филиалом необоснованно включены средства, начисленные из средств, определенных актами ПМЭК, проводимого в течение 2018 года, отметил, что акт от 01.02.2019, на который ссылается истец в исковом заявлении, отозван ГУ ТФОМС Республики Коми на основании п.3 приказа Фонда от 07.02.2019г № 48о, о чем СМО уведомлена письмом от 14.02.2019г № 04-14/642, отметил, что документы, подтверждающие наличие задолженности перед медицинскими организациями в указанном размере (акты-сверок), истцом в материалы дела не представлены, считает, что задолженность по состоянию на 30.09.2019 отсутствует.

Истец в возражениях на отзыв от 14.10.2019 указал, что согласно акту сверки за 9 месяцев 2019 года, задолженность ответчика в размере 43 771 руб. 04 коп. за 2018 год имеется, возражал относительно доводов ответчика.

Ответчик в письме от 22.11.2019 указал, что в сумму средств, направленных в Фонд для формирования НСЗ для мероприятий, Филиалом необоснованно включены средства, начисленные из средств, определенных актами ПМЭК, проводимого в течение 2018 года Фондом в соответствии с Регламентом проведения повторного медико-экономического контроля реестров счетов, представляемых страховыми медицинскими организациями в Фонд, а именно – 21 885 руб. 52 коп., учитывая, что в нарушении СМО по итогам рассмотрения актов ПМЭК Фонда в 2018 году были начислены средства для формирования средств НСЗ Фонда для мероприятий в размере 21 885 руб. 52 коп. (50% от 43 771 руб. 04 коп. – средства, определенные актами ПМЭК, проводимого в течение 2018 года), задолженность ГУ ТФОМС Республики Коми перед истцом по расчетам 2018 года по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 10.01.2012 года составляет 21 885 руб. 52 коп. из 43 771 руб. 04 коп., заявленных истцом в исковом заявлении.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 25.11.2019 привлечен в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Третье лицо в отзыве от 18.12.2019 указало, что порядок принятия территориальным фондом решения о предоставления страховой медицинской организации средств из НСЗ территориального фонда определен статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а так же просило рассмотреть дело в отсутствии своего представителя.

Истец в пояснениях от 20.01.2020 указал, что страховая медицинская организация перечисляет средства в НСЗ территориального фонда на основании части 6.3. статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» из средств сформированных в результате неоплаты, неполной оплаты или применения к медицинской организации штрафных санкций за неоказание, неполное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на основании актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, подписанных страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Третье лицо в ходатайстве от 21.01.2020 указало, что поддерживает раннее направленный отзыв от 18.12.2019.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 27.01.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Воркутинская поликлиника».

Третье лицо в отзыве на исковое заявление от 17.02.2020 указало, что согласно с доводами истца, отметило, что истцу не было разъяснено со стороны ответчика, почему произошло уменьшение финансирования ответчика на сумму  43 771 руб. 04 коп.

Лица, участвующие в деле надлежащим образом извещены о дате, времени и месте проведения судебного заседания, третьи лица явку своих представителей в суд не обеспечили.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает возможным  рассмотреть дело в отсутствие представителей третьих лиц по имеющимся в деле доказательствам.

Представитель истца в судебном заседании на исковых требованиях настаивал, просил удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, просил отказать в удовлетворении исковых требований.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – СМО, Филиал) и Государственным бюджетным учреждением Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, ТФОМС РК, Территориальный фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 10.01.2012 (далее – договор, л.д. 10-37, т.1), в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 2.8 договора целевые средства на оплату медицинской помощи формируются за счет:

-средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с Договором;

-средств, поступивших из медицинских организаций организации в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ:

-50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля; 

-50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи;

-50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы;

-50 процентов сумм, поступивших от медицинских организаций в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

-средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в соответствии с иском о компенсации средств обязательного медицинского страхования в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.8.2 договора территориальный фонд обязуется осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Федерального закона.

Согласно пункта 4.11 договора территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи. выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц. осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Истец письмом от 28.01.2019 направил в адрес ответчика заявку на представление целевых средств в сумме 95 856 616 руб. 30 коп. (л.д. 39, т. 1).

На основании приказа ответчика от 29.01.2019 (л.д. 41) проведена проверка, составлен акт проверки от 01.02.2019 (л.д. 42-44, т. 1) в ходе чего вынесены рекомендации о направлении в Фонд обращения за представлением целевых средств в размере 114 426 руб. 86 коп. сверх установленного объема.

Актом проверки от 08.02.2019 (л.д. 101-103, т. 1) вынесены рекомендации о направлении в Фонд обращения за представлением целевых средств в размере 114 426 руб. 86 коп. сверх установленного объема.

Платежным поручением от 19.02.2019 № 594281 перечислены истцу средства в сумме 95 812 845 руб. 26 коп. (л.д. 38, т. 1).

Письмом от 30.01.2019 истец направил дополнительную заявку на сумму 95 992 928 руб. 68 коп. в адрес ответчика (л.д. 40, т. 1).

Письмом от 12.02.2019 истец повторно направил в адрес ответчика заявку с уточненной суммой (л.д. 50, т. 1).

На основании приказа ответчика от 15.02.2019 проведена проверка, составлен акт от 22.02.2019, в ходе проверки установлено, что сумма дополнительной потребности в средствах НСЗ отражена в обращении без учета корректировки, рекомендованной Фондом по результатам предыдущей проверки на сумму формирования и произведенных отчислений средств НСЗ/мероприятия из средств удержанных Филиалом при произведении взаиморасчетов  МО по итогам повторного МЭК Фонда за январь – декабрь 2018 года в сумме 21 885 руб. 52 коп., указано о необоснованном включении 21 885 руб. 52 коп., подтверждена дополнительная потребность в целевых средствах сверх установленного объема средств для оплаты медицинской помощи, по рассмотрению актов ПМЭК Фонда в 2018 году, подтверждена дополнительная потребность в целевых средствах сверх установленного объема в размере  114 426 руб. 86 коп. (л.д. 128-132, т. 1).

Платежным поручением от 01.03.2019 № 724071 перечислены истцу средства в сумме 114 426 руб. 86 коп. (л.д. 56, т. 1).

Истец претензией от 20.03.2019 просил ответчика перечислить денежные средства (л.д. 140-141, т. 1), однако требование осталось без исполнения, что послужило основание для обращения в суд с настоящим  иском.

Платежным поручением от 22.04.2019 № 334723 перечислены истцу средства в сумме 21 885 руб. 52 коп. (л.д. 142, т. 1).

Ответчик в ответ на возражения истца (л.д. 106-107, т. 1) указал, что потребность в целевых средствах для оплаты медицинской помощи из средств нормированного страхового запаса бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми для завершения расчетов за 2018 год по результатам рассмотрения возражений составляет 95 971 043 руб. 16 коп.

Ответчик в возражениях указал, что в сумму средств, направленных в Фонд для формирования НСЗ для мероприятий, необоснованно включены средства, начисленные из средств определенных актами ПМЭК, проводимого в течении 2018 года Фондом в соответствии с Регламентом проведения повторного медико-экономического контроля реестров счетов, представляемых страховыми медицинскими организациями в Фонд, а именно – 21 885 руб. 52 коп., в отношении суммы 21 885 руб. 52 коп. возражения не представил.

Суд, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в деле доказательства, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным кодексом.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Согласно части 7 указанной статьи Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

На основании части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас формируется в составе расходов бюджета территориального фонда и включает средства:

1) для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

3) для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;

4) для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Согласно части 6.3 статьи 26 Закона № 326-ФЗ Объем средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования определяется как сумма: 1) средств от применения территориальным фондом к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля; б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы; г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 2) средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля; б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы; г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Основания предусмотрены частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ не были выявлены в ходе проведения проверок обоснованности обращений Филиала за представлением целевых средств сверх установленного объема средств для оплаты медицинской помощи из средств нормированного страхового запаса бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми на декабрь 2018 года. Следовательно, оплате подлежала вся заявленная сумма целевых средств.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Суд отклоняет возражения ответчика, поскольку ответчик в нарушение статьи 65 АПК РФ документально не опроверг, свидетельствующие о фактах ненадлежащего исполнения ответчиком условий договора (раздел 2 договора).  Доводы ответчика противоречат условиям договора, которым определен перечень обязанностей ответчика, а также действующему законодательству.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине по делу относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)  в пользу Акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН:  

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 43 771 руб. 04 коп. задолженности, 2 000 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления судебного акта в законную силу.  

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

 

Судья                                                                            Ю.В. Смагина