АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-7484/2023

г. Кострома

13 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 ноября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 13 ноября 2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – ФИО2, доверенность от 26.01.2023, 

от ответчика – ФИО3, доверенность от 01.01.2023,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Кострома, о взыскании штрафа в сумме 79475 рублей 55 копеек, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области, истец, фонд) обратился в суд с исковым заявлением к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме (далее – страховая организация, ответчик, АО «МАКС-М», Общество) о взыскании штрафа в сумме 79475 рублей 55 копеек.

В судебном заседании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области поддержал заявленные исковые требования.

АО «МАКС-М» считает исковые требования необоснованными и неподлежащими удовлетворению. 

В судебном заседании суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области и Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015  (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пункт 2 заключенного сторонами договора предусматривает обязанности страховой медицинской организации, среди которых содержится обязанность осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 6 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом:

- нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;

- использование не по целевому назначению целевых средств;

- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- ненадлежащее использование условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В августе и сентябре 2020 года Фондом проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Костромской области по обязательному медицинскому страхованию, по страховым случаям, в отношении которых ранее Ответчиком проведены экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях. По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом были выявлены нарушения в деятельности страховой медицинской организации в части проведения экспертизы качества медицинской помощи, что, по мнению заявителя, является основанием для применения штрафных санкций в общем размере 79475 рублей 55 копеек по заключенному договору и составлены акты от 04.08.2020 № 353, от 05.08.2020 №№ 354, 355, от 24.08.2020 № 381, от 10.09.2020 № 383, от 10.09.2020 № 384. 

После направления соответствующей претензии в адрес ответчика  ТФОМС Костромской области обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В дополнении к представленному отзыву АО «МАКС-М» пояснило, что по результату первоначальной проверки качества медицинской помощь страховая организация не производила удержание денежных средств обязательного медицинского страхования с медицинских организаций.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона  № 326-ФЗ при осуществлении полномочий страховщика территориальные фонды осуществляют контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводят соответствующие проверки и ревизии.

Статья 19 Закона  № 326-ФЗ предусматривает, что права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона  № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 38 Закона  № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;

2) ведение учета застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

6) оплата медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Пункт 9 договора предусматривает, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к настоящему договору.

ТФОМС Костромской области вследствие проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи пришел к выводу о необходимости наложения штрафных санкций в общем размере 79475 рублей 55 копеек на АО «МАКС-М» по причине выявленных нарушений в деятельности страховой медицинской организации в части проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В приложении № 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Требуя уплатить штраф за нарушение договорных обязательств, Фонд сослался на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.5 данного Перечня предусмотрено взыскание со Страховой компании штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом, подтверждено материалами дела и не отрицается участвующими в деле лицами, страховой организацией не удерживались с медицинской организации денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об отсутствии оснований для привлечения Общества к ответственности в виде штрафных санкций в размере 79475 рублей 55 копеек.

 

Ввиду освобождения Фонда от уплаты государственной пошлины согласно статье 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина не подлежит взысканию.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

                                                         РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                        Л.А. Максименко