ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-9587/2019

г. Вологда

23 июля 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июля 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 23 июля 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и                Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Новгородской области от 28 января 2020 года по делу № А44-9587/2019,  

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27а, строение 1; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области               (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – фонд) о признании незаконным решения от 02.08.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Новгородская областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>,              ИНН 

<

***>; адрес: 173008, Новгородская область, Великий Новгород, улица Павла Левитта, дом 14; далее – учреждение).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 28 января                  2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, недоказанность имеющих для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, неправильное применение норм материального права. Полагает, что при вынесении решения суд первой инстанции руководствовался нормативно-правовым актом, утратившим силу в спорный период. Указывает на то, что в материалы дела не представлены документы, подтверждающие полномочия фонда на признание актов экспертиз общества недействительными. Считает, что судом не применен закон, подлежавший применению, а именно пункты 61-63 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Также считает, что выводы суда относительно законности наложения штрафных санкций на общество по коду 11.4 не соответствуют обстоятельствам дела. Кроме того, указывает на то, что судом не применены положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ). 

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласился, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Судом апелляционной инстанции установлено, что 26.03.2020 в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись о прекращении деятельности общества в связи с реорганизацией в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01).

В силу пункта 5 статьи 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Согласно статье 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

При таких обстоятельствах в порядке статьи 48 АПК РФ общество подлежит замене на его правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Названное лицо извещено о времени и месте рассмотрение дела судом апелляционной инстанции надлежащим образом.

Поскольку лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции считает обжалуемый судебный акт подлежащим отмене в силу следующего.

Как усматривается в материалах дела, фондом и открытым акционерным обществом «Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник общества) заключен договор от 16.01.2012 № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Учреждение для оплаты оказанной медицинской помощи выставило  обществу счет на оплату от 02.05.2019 № 1104, в том числе по шести случаям на сумму 765 627 руб. 12 коп., указав по этим шести случаям в реестре счетов код профиля патологии и код специальности врача, не соответствующие виду ВМП, методу ВМП и основному диагнозу.

Общество осуществило оплату счета на сумму 765 627 руб. 12 коп.

В рамках проведения целевой и плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи, общество запросило в учреждении первичную медицинскую документацию, в том числе по шести оплаченным случаям, которая предоставлена учреждением 29.05.2019.

На основании договора от 27.05.2019 № 125/19 оказания услуг по проведению экспертизы качества медицинской помощи обществом поручено проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по шести спорным случаям, по нозологии «Травматология и ортопедия».

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в отношении шести спорных случаев сделан вывод о наличии кода дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов), установлено, что проведение экспертизы качества по нозологии «Травматология и ортопедия» не представляется возможным, так как представлена медицинская карта стационарного больного по нозологии «Ревматология», о чем составлены экспертные заключения от 03.06.2019, акты экспертизы качества медицинской помощи (далее также ЭКМП) и реестры актов экспертизы от 05.06.2019, от 19.06.2019.

Не согласившись с данными выводами, учреждение подписало акты ЭКМП с протоколами разногласий и направило в фонд претензию от 05.07.2019 о несогласии с актами экспертизы качества медицинской помощи от 05.06.2019, от 19.06.2019.

Фондом издан приказ от 08.07.2019 № 163-АХВ о проведении реэкспертизы.

По результатам проведенных 22.07.2019 оценок качества медицинской помощи экспертом сделан вывод о невозможности проведения экспертизы врачом-экспертом травматологом-ортопедом, поскольку медицинская помощь оказана по профилю «ревматология».

Рассмотрев претензии учреждения, фонд принял решение от 02.08.2019, которым признал акты ЭКМП общества от 05.06.2019, от 19.06.2019 недействительными, указал обществу на неприменение в отношении учреждения санкций в размере 836 994 руб. 72 коп. (765 627 руб. 12 коп. неоплата медицинской помощи и 71 367 руб. 60 коп. штраф) и наложил на общество штраф в размере 184 781 руб. 50 коп. на основании пункта 11.4 Приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции признал решение фонда соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Апелляционная инстанция не может согласиться с таким выводом суда в силу следующего.

Отношения, возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием, регулируются Законом № 326-ФЗ).

В силу статьи 20 данного Закона медицинские организации имеют право  получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом; обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Закона.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать в том числе сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код).

В соответствии с пунктами 127, 127.1 и 127.2 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») (далее - Порядок контроля).

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Порядок контроля, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовал до 29.06.2019 и признан утратившим силу в связи с изданием приказа от 28.02.2019 № 36. 

Поскольку в рассматриваемом случае контрольные мероприятия фонда проводились после 29.06.2019, апелляционный суд не может согласиться с выводом суда первой инстанции о том, что при оценке оспариваемого решения фонда необходимо руководствоваться Порядком, утвержденным приказом от 01.12.2010 № 230.

Названный вывод суда первой инстанции ошибочен, поскольку в данном случае предметом спора является правомерность решения фонда, принятого по результатам мероприятий контроля, имевших место в период действия приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019  № 36, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

Положения названного приказа не устанавливают его применение в отношении предоставления медицинской помощи медицинскими организациями после 29.06.2019.

Кроме того, оспариваемое решение фонда также содержит ссылку на его принятие на основании приказа от 28.02.2019 № 36.

Таким образом, при оценке правомерности оспариваемого решения фонда подлежат применению положения Порядка № 36.

Материалами дела подтверждается, что учреждение направило обществу счет на оплату и реестр счетов с указанием по 6 спорным случаям, в том числе вида высококвалифицированной медицинской помощи (ВМП) -13.00.30.001-ревматология, метода ВМП - 406 ревматология, основного диагноза - М05.8 ревматологический артрит и М07.2-псориатический спондилит, профиля МП - 100 (травматология и ортопедия) и кода специальности врача - 79 (травматология и ортопедия).

Предметом спора по настоящему делу является правомерность выводов фонда в отношении оценки качества медицинской помощи по шести спорным случаям.

Согласно пунктам 28, 29 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 30 Порядка № 36).

В силу пункта 92 данного Порядка в соответствии со статьей 42 Закона  № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

Пунктом 93 Порядка № 36 установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Пунктом 61 Порядка определено, что территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

В силу пункта 104 Порядка № 36 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае требования Порядка № 36 при рассмотрении претензий учреждения фондом не соблюдены, реэкспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям врачом-специалистом соответствующего профиля не проведена.

Вопреки положениям пунктом 61, 93 названного Порядка, акты повторной экспертизы качества медицинской помощи с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к Порядку № 36), не оформлены и обществу и учреждению не направлены.

Признав составленные обществом акты экспертизы качества медицинской помощи недействительными, фонд, по сути, контрольных мероприятий в отношении качества медицинской помощи не провел, поскольку согласно представленным фондом экспертным заключениям (протоколам оценки качества медицинской помощи), соответствующая экспертиза не проведена врачом-экспертом травматологом-ортопедом, так как медицинская помощь оказана по профилю ревматология.

Таким образом, не согласившись с результатами проведенной обществом экспертизы качества медицинской помощи, фонд согласно экспертным заключениям получил такой же результат экспертизы, не отвечающий положениям пункта 104 Порядка № 36.

Ссылка фонда на отсутствие со стороны общества экспертизы качества медицинской помощи экспертом соответствующего профиля может свидетельствовать не о непроведении заявителем такой экспертизы, а о ее ненадлежащем проведении.

При этом, вопреки доводам фонда, положения Порядка № 36 не освобождают фонд от обязанности проведения реэкспертизы при установлении факта ненадлежащего проведения экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией.

Целью рассмотрения фондом претензии медицинской организации, по смыслу пунктов 93, 94 названного Порядка, является определение фактически подлежащего финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев оказания медицинской помощи с учетом качества ее оказания.

Обществом согласно актам экспертизы качества медицинской помощи применен код дефекта 4.6 (Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов).

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 код дефекта 4.6 применяется в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Из оспариваемого решения фонда, экспертных заключений от 22.07.2019 не следует вывода относительно фактического контроля наличия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов, и экспертизы качества медицинской помощи.

Выводы фонда, изложенные в оспариваемом решении, в отсутствие надлежащего проведения предусмотренных Законом № 326-ФЗ и Порядком            № 36 контрольных мероприятий, являются преждевременными.

При таких обстоятельствах оспариваемое решение фонда не может быть признано соответствующим Закону № 326-ФЗ и подлежит признанию недействительным, на фонд возлагается обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Ввиду изложенного решение суда первой инстанции подлежит отмене в связи с неправильным применением норм материального права.

В связи с удовлетворением предъявленных требований расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в судах первой и апелляционной инстанций подлежат взысканию с фонда в пользу заявителя на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 48, 110, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

произвести замену общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27а, строение 1) на его правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                   (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01).

Решение Арбитражного суда Новгородской области от 28 января                   2020 года по делу № А44-9587/2019 отменить. 

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области от 02.08.2019. 

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания                   «СОГАЗ-Мед». 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01) 4 500 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в судах первой и апелляционной инстанций.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                     Е.Н. Болдырева

Судьи                   Е.А. Алимова

                   Н.В. Мурахина