АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

      Дело № А48 – 7391/2021

г. Орёл

31 августа 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 24.08.2022.

Решение в полном объеме изготовлено 31.08.2022.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Кудряшовой А.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, адрес для корреспонденции: 302016, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, литер Д, ИНН 

<

***>) при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора на стороне истца Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корп. А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании убытков в размере 28 450 руб. 10 коп. (с учетом принятого судом в порядке ст. 49 АПК РФ уточнения исковых требований),

при участии в судебном заседании:

от истца -  представитель ФИО2 (паспорт; доверенность от 10.12.2021 №27; диплом); 

от ответчика - представитель ФИО3 (паспорт; доверенность от 10.01.2022 №4; диплом);

от третьего лица - представитель не явился, надлежащим образом извещен;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховой медицинской компании РЕСО-Мед» (далее – истец, ООО «СМК РЕСО - Мед», страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ответчик, территориальный фонд, фонд) о взыскании убытков в размере 28 450 руб. 10 коп. (с учетом принятого судом в порядке ст. 49 АПК РФ уточнения исковых требований).

Определением суда от 24.05.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора на стороне истца было привлечено - Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корп. А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании истец заявленные требования поддержал, мотивируя их тем, что между ООО «СМК РЕСО – Мед» в лице Орловского филиала и ООО «Клиника «Диксион-Орёл» был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 60/18 от 09.01.2019, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области и ООО «СМК РЕСО - Мед» также был заключен договор по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Оказанная третьим лицом медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования оплачена истцом по решению суда от 28.05.2019 № А48-259/2019, в связи с чем указанная сумма подлежит возмещению страховой компании фондом.

Ответчик в письменном отзыве на исковое заявление, требования истца не признал в полном объеме, по основаниям, изложенным в отзыве, в том числе, указав, что ответчик не является участником договора, заключенного между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, поэтому условия финансирования территориальным фондом обязательного медицинского страхования обязательств страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг не могут влиять на исполнение обязательств самой страховой медицинской организацией как страховщика перед медицинской организацией.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, о времени и месте рассмотрения дела извещено надлежащим образом. Третьим лицом в материалы дела представлен письменный отзыв, в котором указано, что неисполнение истцом обязанности по своевременному обращению в адрес ответчика лишает фонд права проверки достоверности заявок медицинских организаций на выделение дополнительных средств. Полагает, что истцом не были представлены доказательства противоправности действий ответчика. 

Арбитражный суд, в силу ст. 156 АПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствие третьего лица, извещенного о дате и времени судебного заседания надлежащим образом, по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает установленными следующие обстоятельства.

09 января 2019 года между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО Мед» и медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» был заключен договор № 66/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с пунктом 1. указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3. указанного договора закреплено обязательство страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2. указанного договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. настоящего договора.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в период с 01.09.2018 по 31.10.2018 оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам, а ООО «СМК Ресо-Мед», не оспаривая фактов оказания услуг, их качество и объём, отнесение лиц, получавших услуги к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплатило оказанную медицинскую помощь, за исключением стоимости медицинских услуг на общую сумму 28 450 руб. 10 коп., о чём свидетельствуют акты медико-экономического контроля от 17.10.2018 и от 06.11.2018.

Как установлено судом по делу А48-259/2019 ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в период с 01.09.2018 по 31.10.2018 оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам, а ООО «СМК РЕСО-Мед», не оспаривая фактов оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплатило оказанную помощь, за исключением стоимости медицинских услуг на общую сумму 28 450 руб. 10 коп. по причине превышения согласованных объемов медицинской помощи.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора по делу № А48-259/2019, был привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Орловской области от 28.05.2019 по делу № А48-259/2019 с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» взыскана сумма задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 28 450 руб. 10 коп., неустойка в размере 461 руб. 09 коп., а также расходы, понесённые на оплату государственной пошлины в размере 2 000 руб. 00 коп.

ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала было исполнено в полном объеме указанное  решение суда, что подтверждается платежным поручением № 32242 от 26.08.2019 на сумму 30 911 руб.19 коп.

Таким образом, ООО «СМК РЕСО-Мед» имело задолженность перед ООО «Клиника «Диксион-Орёл»  по оплате медицинской помощи, оказанной в 2018 году, в размере 28 450 руб. 10 коп. Указанные обстоятельства установлены решением Арбитражного суда Орловской области от 28.05.2019 года по делу № А48-259/2019, вступившим в законную силу. Решение обжаловано не было.

Вступившему в законную силу судебному акту присущи свойства исключительности, неопровержимости, обязательности, пока он не отменен в установленном законом порядке.

В соответствии со статьёй 16 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу судебные акты являются обязательными для исполнения органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, организациями, должностными лицами, гражданами и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации. 

В соответствии с частью 3 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.

Под обстоятельствами, которые могут быть установленными, следует понимать обстоятельства, имеющие правовое значение. Правовое значение обстоятельств выявляется и устанавливается в результате правовой оценки доказательств их существования и смысла. Обстоятельства, существование и правовое значение которых установлено с соблюдением установленного законодательством порядка, в случаях, предусмотренных законом, не нуждаются в повторном доказывании и должны приниматься, как доказанные.

Таким образом, судом решен вопрос об обстоятельствах, имеющих отношение к настоящему делу, в связи с чем, указанный судебный акт имеет преюдициальное значение и является обязательным для арбитражного суда в соответствии с частью 3 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Постановлением Конституционного Суда РФ от 21.12.2011 № 30-П установлено, что признание преюдициального значения судебного решения, направленное на обеспечение стабильности и общеобязательности этого решения и исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если имеют значение для его разрешения. В качестве единого способа опровержения (преодоления) преюдиции во всех видах судопроизводства должен признаваться пересмотр судебных актов по вновь открывшимся обстоятельствам. К числу оснований для такого пересмотра относится установление приговором суда преступлений против правосудия (включая фальсификацию доказательств), совершенных при рассмотрении ранее оконченного дела.

Данная позиция также нашла свое отражение в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 19.03.2020 № 305-ЭС19-24795 по делу № А40-195946/2016, в соответствии с которым оценка судом доказательств по своему внутреннему убеждению не означает допустимость ситуации, при которой одни и те же документы получают диаметрально противоположное толкование судов в разных делах без указания каких-либо причин для этого. Такая оценка доказательств не может быть признана объективной (определение Верховного Суда Российской Федерации от 14.06.2016 № 305-ЭС15-17704).

В связи с чем, размер неоплаченной медицинской помощи в 2018 году, оказанной в соответствии с территориальной программой по обязательному медицинскому страхованию  установлен в указанном судебном акте и составляет 28 450 руб. 10 коп.

29.12.2011 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала, заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2.

В соответствии с пунктом 1 указанного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2.8. договора о финансовом обеспечении истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет: средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Согласно п. 3.5 договора, страховая медицинская организация вправе обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного  страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства на расходы на ведение дела – ежемесячно, одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (раздел 4 договора).

Ответственность сторон за ненадлежащее исполнение условий договора также предусмотрена в нем – раздел 6 и за несвоевременное перечисление средств на обязательное медицинское страхование установлен штраф в размере 0, 5 % от неперечисленных сумм.

Срок действия договора с 01.01.2012 по 31.12.2012 (п. 11).

В вышеуказанном решении суда сделан вывод о доказанности и документальном подтверждении требований медицинской организации ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в виде размера суммы задолженности, неустойки и наличии обязательств страховой компании по оплате в пользу третьего лица.

ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала в связи с оплатой взысканных сумм, в целях компенсации понесенных расходов 18.09.2019 исх. № 1031 направлена досудебная претензия, с требованием оплатить задолженность в размере 30 911 руб. 19 коп.

Письмом исх. № 1249/и от 26.09.2019 ТФОМС Орловской области отказал ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала выделении средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Орловской области, поскольку частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень случаев, при которых выделение средств возможно. Фонд указал, что указанный в запросе истца случай не подпадает под действие названной нормы права. ТФОМС Орловской области не может удовлетворить просьбу истца о выделении денежных средств для покрытия убытков, возникших в связи с исполнением страховой медицинской организации решения суда.

Таким образом, ответчик не оплатил истцу взысканных по решению суда от 28.05.2019 № А48-259/2019 сумм и оплата указанных денежных средств истцом ООО «Клиника «Диксион-Орёл» является убытками истца, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования не подлежат  удовлетворению в связи со следующим.

Между сторонами возникли правоотношения по вопросу возмещения вреда.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившем вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В силу статьи 1082 ГК РФ возмещение убытков является одним из способов возмещения причиненного вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно пункту 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

По смыслу статьи 15 ГК РФ лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать: наличие причинной связи между нарушением права и возникшими убытками; факт нарушения обязательства; размер убытков.

Как разъяснено в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Таким образом, предъявляя требования о возмещении причиненных убытков, истец в соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ, должен доказать противоправность поведения ответчика как причинителя вреда, наличие убытков и их размер, а также причинную связь между незаконными действиями ответчиков и возникшими убытками. Отсутствие любого из вышеназванных элементов состава правонарушения влечет отказ суда в удовлетворении требования о взыскании убытков.

Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее приказ Минздрава России №108н), приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ Минздрава России № 1417н).

Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинской организации) по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу при наступлении страхового случая, регламентирован разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России № 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России № 1417н, формой типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России № 1030н.

Согласно пункту 4.5 Договора от 29.12.2011 № 2 Территориальный фонд обязуется: вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке:

в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование -средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов. Аналогичное требование содержится в пункте 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункте 128 Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС №108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 128 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней:

1) со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование;

2) со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, суд полагает, что при решении вопросов о финансовом обеспечении деятельности истца за счет целевых средств, а также выделении средств из нормированного страхового запаса, ТФОМС в целях соблюдения положений Закона № 326-ФЗ обязан был исходить из возможности проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Из материалов дела  следует, что по заявкам страховой медицинской компании из нормированного страхового запаса Фонда были выделены денежные средства для оплаты медицинской помощи согласно согласованным объемам. В отношении медицинской помощи сверх установленных объемов, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл», обращений к Фонду от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» не поступало.

В том случае, если для страховой медицинской организации происходит превышение установленного объема средств на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, она обращается в территориальный фонд для предоставления недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса. Последний формируется в составе расходов бюджета территориального фонда в соответствии с требованиями Федерального закона № 326-ФЗ и включает, в том числе, средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Пунктом 127 Правил, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрен порядок действий страховой медицинской организации для получения дополнительных средств из нормированного страхового запаса.

Таким образом, арбитражный суд соглашается с позицией ответчика о том, что если считать медицинскую помощь, оказанную ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, то ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» имело обязанность обратиться к Фонду для получения недостающих для ее оплаты средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с пунктами 30, 32-34 Порядка, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи.

На этапе автоматизированной обработки в территориальном фонде производится идентификация застрахованного лица и определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета. Результаты автоматизированной обработки направляются территориальным фондом в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь.

В отношении случаев оказания медицинской помощи, стоимость которых была взыскана арбитражным судом с ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в рамках рассмотрения дела №А48-259/2019, автоматизированная обработка (форматно-логический контроль) Фондом не осуществлялась, поскольку медицинской организацией ООО «Клиника «Диксион-Орёл»  указанные случаи оказания медицинской помощи для проведения автоматизированной обработки (форматно-логического контроля) в Фонд не предоставлялись.

Далее, согласно пункту 35 Порядка ведения персонифицированного учета, пункту 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого применялась в период возникновения спора между ООО «Клиника «Диксион-Орёл» и ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» и была утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Договор), в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи, медицинская организация с учетом результатов автоматизированной обработки сведений об оказанной медицинской помощи предоставляет в страховую медицинскую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация на основании предъявленных медицинской организацией счета и реестра счета оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом оплата медицинской помощи осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль), проводимого в соответствии с порядками, утвержденными     приказами     Федерального      фонда     обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (действовал по 28.06.2019), от 28.02.2019 №36 (действовал, начиная с 29.06.2019).

При этом контроль согласно указанным порядкам осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Одной из целей медико-экономического контроля в соответствии с порядками Контроля является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 36 Порядка ведения персонифицированного учета после проведения Контроля сведения об оказанной медицинской помощи в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинскую организацию и территориальный фонд.

По данным информационных систем фонда, согласно его объяснениям от 19.05.2022, в 2018 году от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в фонд поступали информационные файлы со сведениями об отклонении оплаты по результатам медико-экономического контроля рассматриваемых случаев оказания медицинской помощи. Код причины отклонения согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением 8 к порядкам Контроля - 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования». В соответствии с Перечнем оснований указанный код нарушения принадлежит к подразделу 5.3. «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования».

Вышеизложенные обстоятельства позволяют прийти к выводу о том, что названная медицинская помощь и взыскиваемые денежные средства не прошли форматно-логический контроль в фонде.

Отсутствие форматно-логического контроля документации, необходимой для выделения дополнительных объемов медицинской помощи, а также отсутствие обращения в фонд со стороны страховой медицинской организации, фактически исключают возможность проверки и контроля объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение истцом обязанности по своевременному обращению в адрес ответчика лишает фонд права проверки достоверности заявок медицинских организаций на выделение дополнительных средств.

В связи с чем, суд пришел к выводу о том, что в ходе рассмотрения дела истцом не были представлены доказательства противоправности действий ответчика. 

Ответчиком представлены сведения о надлежащем исполнении всех возложенных на него законом и договором обязательств: выделении страховой медицинской компании целевых средств на оплату медицинской помощи в полном объеме, а также средств нормированного страхового запаса в запрашиваемой истцом сумме.

Таким образом, суд полагает, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли форматно-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы после вынесения решения суда по делу №А48 -259/2019.

Следовательно, лишение ТФОМС Орловской области возможности проведения форматно-логического контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов противоречит требованиям действующего законодательства и условиям договора между фондом и страховой медицинской организацией.

Выводы суда подтверждаются имеющейся судебной практикой (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020; Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу № А29-7771/2020; Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 03.02.2022 № Ф10-4203/2021 по делу № А48-8877/2020).

Доводы ООО «СМК РЕСО - Мед» о том, что истец не имел права на обращение к ответчику за выделением, предъявленных ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх установленного для медицинской организации объема, носят предположительный характер и подлежат отклонению, поскольку не подтверждают обязанность ответчика в компенсации убытков.

Учитывая, что страховая медицинская организация как профессиональный участник рынка ОМС имеет иные источники формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл», что, в отсутствие объективных доказательств вины ответчика в сложившихся обстоятельствах, является разумным и обоснованным способом урегулирования сложившихся правоотношений.   Правовых   оснований   для   возложения   на   ТФОМС

Орловской области, который был лишен возможности реализации своих правомочий по проведению форматно-логического контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, ответственности в форме убытков не имеется.

Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу решением суда по делу №А48 -259/2019, также не опровергают того факта, что комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Орловской области спорные объемы оказания бесплатной медицинской помощи ООО «Клиника «Диксион-Орёл» выделены не были. Контроль спорных объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи спорных услуг ТФОМС Орловской области не производился.

Иные доводы и возражения сторон не опровергают сделанных судом выводов и установленных обстоятельств.

Таким образом, арбитражный суд пришел к выводу о том, что требования истца не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении требований отказано, расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Воронеж) через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца с даты его принятия.

Судья                                                                                                      А.Г. Кудряшова