АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-30558/2023

07 июня 2024 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 29 мая 2024 года

Полный текст решения изготовлен 07 июня 2024 года

 

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи А.И. Михайловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Юрасовой К.В., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Саратовский филиал, 

 

заинтересованное лицо: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, 

ФИО1,

 

-о признании незаконными выводов ТФОМС Саратовской области отраженных в акте документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023 о нарушении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» части 1 статьи 41 Конституции РФ, части 1 статьи 16, части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 37 Правил ОМС, утверждённых приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, которое выразилось в направлении в ТФОМС Саратовской области письма от 17.11.2021 исх. № 5189/Р-64/21 о погашении полиса ОМС №6490789738100132 застрахованного лица ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.);

-о признании незаконными требования ТФОМС Саратовской области отраженные в акте документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023 и письме от 17.08.2023 № 01/3858 «О результатах рассмотрения возражений на акт проверки» о предоставлении плана мероприятий по устранению выявленных нарушений;

-об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 

 

по встречному исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, 

 

к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Саратовский филиал, 

 

-об обязании АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исполнить требования по результатам проверки и предоставить в Территориальный фонд план мероприятий по устранению выявленных нарушений (акт проверки от 04.08.2023),

 

при участии:

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО3 по доверенности пот 01.04.2023, 

от ТФОМС Саратовской области - ФИО4 по доверенности от 01.01.2024, ФИО5 по доверенности от 01.01.2024, 

 

у с т а н о в и л:

в Арбитражный суд Саратовской области обратилось Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Саратовский филиал (далее – заявитель, Общество, Филиал, СМО) с заявлением о признании незаконными выводов ТФОМС Саратовской области отраженных в акте документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023 о нарушении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» части 1 статьи 41 Конституции РФ, части 1 статьи 16, части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 37 Правил ОМС, утверждённых приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, которое выразилось в направлении в ТФОМС Саратовской области письма от 17.11.2021 исх. №5189/Р-64/21 о погашении полиса ОМС № 6490789738100132 застрахованного лица ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.); о признании незаконными требования ТФОМС Саратовской области отраженные в акте документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023 и письме от 17.08.2023 № 01/3858 «О результатах рассмотрения возражений на акт проверки» о предоставлении плана мероприятий по устранению выявленных нарушений; об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – Территориальный фонд, Фонд, ТФОМС, ТФОМС Саратовской области) поступило встречное исковое заявление об обязании АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исполнить требования по результатам проверки и предоставить в Территориальный фонд ОМС Саратовской области план мероприятий по устранению выявленных нарушений (по акту проверки от 04.08.2023).

Определением арбитражного суда от 06.12.2023 встречный иск принят к производству.

Определением от 04.04.2024 к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечена ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

В судебном заседании представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заявленные требования поддержал в полном объёме. В удовлетворении встречного иска ТФОМС Саратовской области просил отказать, в связи с необоснованностью заявленных требований.

В свою очередь ТФОМС Саратовской области возражал относительно заявленных требований Общества, встречный иск поддержал в полном объеме. В своем отзыве от 12.02.2024 № 01/606 указал, что согласно статье 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н обеспечение достоверности и корректности сведений, вносимых в «Единый реестр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области» (далее ЕРЗ), является обязанностью страховой медицинской организации. Территориальный фонд считает необоснованными доводы о том, что письмо от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/21, направленное Обществом, не содержит указаний и/или просьбы о погашении полисов обязательного медицинского страхования, поскольку список полисов обязательного медицинского страхования застрахованных лиц (95 граждан), направленный Филиалом для актуализации сведений застрахованных лиц, был направлен в Территориальный фонд для погашения. Погашению в ЕРЗ подлежали 94 полиса ОМС. Полис ОМС ФИО2 был включен в список Филиалом необоснованно, без фактической проверки достоверности сведений полиса и не подлежал погашению. Программное обеспечение Территориального фонда, предоставляемое страховым медицинским организациям, позволяет последним реализовать свои функции по передаче сведений в ЕРЗ в оперативном режиме реального времени.

Иные лица, извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Суд, в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Полно и всесторонне исследовав обстоятельства дела, изучив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд находит подлежащими удовлетворению заявленные требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а встречные исковые требования ТФОМС Саратовской области не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 13 Закона № 326-ФЗ, пунктом 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинскогострахования Саратовской области, утвержденного постановлением Правительства Саратовской области от 29.03.2011 № 160-П, (далее – Положение о ТФОМС СО) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области является некоммерческой организацией, созданной Саратовской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области.

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» между ТФОМС Саратовской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен Договор «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от № 3 от 01.01.2023 (далее – Договор). В акте проверки от 04.08.2023 указано, что в проверяемый период действовали Договоры о финансовом обеспечении от 01.02.2019 № 4, от 10.04.2017 № 4, от 30.12.2011 №28.

На основании пункта 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 4.15 Договора, ТФОМС СО осуществляет контроль деятельности Страховой медицинской организации, в том числе по организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 г. № 255н (далее – Приказ № 255н)

В силу приведённых положений должностными лицами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в отношении Саратовского филиала АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» на основании приказа директора ТФОМС Саратовской области от 18.07.2023 № 227, в период с 19 июля 2023 года по 04 августа 2023 года была проведена документарная (камеральная) внеплановая тематическая проверка деятельности Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в связи с обращением ФИО1 (вх. № 01-58/224 от 10.07.2023) по вопросу погашении полиса обязательного медицинского страхования её несовершеннолетнего сына ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., с составлением соответствующего акта документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023 (далее – Акт).

Филиалу в разделе «Выводы» вменены нарушения части 1 статьи 41 Конституции РФ, части 1 статьи 16, части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 37 Правил ОМС, утверждённых приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, которое выразилось в направлении в ТФОМС Саратовской области письма от 17.11.2021 исх. № 5189/Р-64/21 о погашении полиса ОМС № 6490789738100132 застрахованного лица ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.). Также в Акте указано на необходимость предоставления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» акт документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки ТФОМС Саратовской области подписан с возражениями, в ТФОМС Саратовской области направлен протокол разногласий от 11.08.2023.

Филиал не согласен с выводами Территориального фонда и вмененными нарушениями, изложенными в Акте от 04.08.2023, поскольку письмо О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/21, на которое ссылается Фонд, не содержит указаний и/или просьбы о погашении полисов ОМС.

По результату рассмотрения возражений Филиала на Акт, Фондом направлено письмо № 01/3858 от 17.08.2023 О результатах рассмотрения возражений на акт проверки с указанием о необходимости предоставить план мероприятий по устранению выявленных нарушений в сроки, установленные актом проверки от 04.08.2023.

Ответ Фонда исх. № 01/3858 от 17.08.2023 как и Акт от 04.08.2023 содержит утверждение о том, что в письме СМО в ТФОМС Саратовской области от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/21 Филиал сообщает о необходимости погашения полиса ОМС. Однако данное утверждение не основано на фактическом содержании письма Филиала.

Пунктом 22 Приказа № 255н установлено, при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частями 1 и 4 статьи 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской ииной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

В ходе проверки, по запросу комиссии ТФОМС Саратовской области Филиалом были представлены запрашиваемые документы и письменные пояснения от 25.07.2023 исх. № И-2706/Р-64/23, согласно которым оригинал заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в отношении ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., от 25.09.2012 уничтожен в связи с истечением срока хранения вышеуказанных документов.

В обжалуемом акте проверки от 04.08.2023 указано, что согласно данным Единого регистра застрахованных лиц (далее - ЕРЗ) заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., от 25.09.2012 оформлено через представителя. В заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации указано свидетельство о рождении ФИО2 серия 

<

...> от 25.09.2012, выданное отделом ЗАГС по Ленинскому району г. Саратова. Выдан полис обязательного медицинского страхования № 6490789738100132.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 31 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (пунктом 37 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н) определено, что гражданам Российской Федерации полис обязательного медицинского страхования выдается без ограничения срока действия.

Частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гарантировано право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Приостановление полиса обязательного медицинского страхования, признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным осуществляется по основаниям, предусмотренным частями 1, 2 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно акта проверки от 04.08.2023, Территориальным фондом в ходе проверки установлено, что Филиалом 17.11.2021 при отсутствии законных оснований, предусмотренных частями 1, 2 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес ТФОМС Саратовской области было направлено письмо от 17.11.2021 исх. № И-5189/Р-64/21 о погашении полиса обязательного медицинского страхования № 6490789738100132 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., что повлекло за собой нарушение конституционных прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В акте проверки и отзыве Фонда на первоначальный иск указано, что согласно пояснениям Филиала от 25.07.2023 исх. № И-2706/Р-64/23 направление письма о погашении полисов обязательного медицинского страхования осуществлялось в целях актуализации данных регионального сегмента ЕРЗ. Однако направление информации о погашении полисов обязательного медицинского страхования при отсутствии законных оснований, предусмотренных частями 1, 2 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не может рассматриваться в качестве актуализации данных ЕРЗ. Актуализация данных осуществляется путем проведения работы с застрахованными лицами, направленной на оформление им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и внесение в ЕРЗ достоверных сведений.

Материалами дела подтверждено, что 03.07.2023 представителем ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подано заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования. 

Полис обязательного медицинского страхования № 6490789738100132 с 03.07.2023 является действующим и подтверждает право на оказание медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Сведения из единого регистра застрахованных являются Приложением № 5 к акту проверки.

В Акте изложены требования ТФОМС Саратовской области к Филиалу по результатам проверки: обеспечить приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования, признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным исключительно в случаях, установленных законодательством Российской Федерации. А также предоставить в ТФОМС Саратовской области план мероприятий по устранению выявленных нарушений.

В ходе рассмотрения дела установлено, что Филиалом 17.11.2021 в адрес ТФОМС Саратовской области направлено письмо от 17.11.2021 исх. № И-5189/Р-64/21 «О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах», с дополнительной неподтверждённой информацией о записях регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Саратовской области для проведения проверки в рамках компетенции Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области с целью актуализации данных ЕРЗ, содержащих также сведения о полисе обязательного медицинского страхования № 6490789738100132 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

В силу ч. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Взаимоотношения с ТФОМС Саратовской области - публично-правовые отношения, в которых компетенция государственных органов существует только в той степени, в которой этой компетенцией законодатель их наделил. В публичных правоотношениях принцип законности реализован в формуле «разрешено только то, что разрешено». Соответственно, метод регулирования – императивный, а не диспозитивный. Государственный орган, сталкиваясь с пробелами закона при наделении его какой-либо компетенцией, не может восполнить ее на основании гражданского правового принципа «что не запрещено, то разрешено». Отсутствие какой-либо компетенции в законе означает, что государственный орган не наделен такой компетенцией. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации (в том числе Постановление от 24.05.2001 № 8-П, Определение от 17.07.2012 № 1286-О), в Российской Федерации действует принцип поддержания доверия граждан к закону и действиям государства.

В соответствии с действующим законодательством, СМО осуществляющие деятельность в системе ОМС, не наделены полномочиями и не имеют технической возможности осуществлять приостановление действия и/или признание недействительным (погашение) полиса ОМС застрахованного лица. Согласно главе 5 Правил ОМС (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), функция приостановления действия/погашение полиса ОМС закреплена за ТФОМС.

В 2021 году, в рамках проводимой филиалом плановой работы по актуализации данных, от некоторых застрахованных лиц не удалось получить информацию о персональных данных застрахованного лица, соответственно, подтвердить корректность внесения СМО сведений о застрахованных лицах или направить в ТФОМС информацию об изменении/корректировке ранее внесенных сведений не приставлялось возможным. 

В связи с этим, Филиалом было сформировано и направлено в ТФОМС информационное письмо от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/2021 «О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах». В тексте письма филиалом СМО не указана информация о необходимости погашения полисов ОМС застрахованных лиц, список которых прилагался. 

03.07.2023 на основании заявления о переоформлении полиса ОМС, поступившего в Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от законного представителя несовершеннолетнего застрахованного лица (матери) ФИО1, действие полиса ОМС ребенка ФИО2 было восстановлено до начала проверки ТФОМС. С 03.07.2023 полис ОМС ФИО2 № 6490789738100132 является действующим, что не оспаривается и не опровергается Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области.

В силу статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение достоверности и корректности сведений в «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области», является обязанностью страховой медицинской организации.

Материалами дела подтверждено, что сведения и данные о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица ФИО2 – свидетельство о рождении II-РУ 719757 от 25.09.2012, при оформлении и выдаче полиса ОМС в 2012 году были внесены Филиалом верно, поскольку при сравнении информации, содержащейся в программном продукте единый регистр застрахованных в 2012 году заявление оформлено матерью - ФИО6 с паспортными данными 6310 552636 от 14.09.2010, а в заявлении от 03.07.2023 – фамилия матери ФИО1, с данными паспорта 

<

...> от 28.07.2022, однако данные свидетельства о рождении ребенка указаны идентичные. 

Таким образом, Филиалом не было допущено внесение недостоверных сведений в «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области».

На основании части 14 пункта 7 статьи 34 главы 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в том числе, непосредственно осуществляет приостановление действия полиса ОМС, признание полиса ОМС недействительным.

Оценивая объективность выводов и требований Территориального фонда по результату проверки указанных в оспариваемом Акте от 04.08.2023 необходимо учитывать сущность вменяемых нарушений, которые по мнению Комиссии ТФОМС заключаются в нарушении страховой компанией следующих положений Закона.

Так частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации установлено, право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Положениями части 1статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ регламентированы Права и обязанности застрахованных лиц на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:                                                                                                    

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;                                                                                                                                    

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;                                                                                                            

выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;

выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Статьей 45 Федерального закона № 326-ФЗ установлено понятие (определение) «Полиса обязательного медицинского страхования»: Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

Ни в акте проверки, ни в тексте встречного искового заявления Территориальным фондом не конкретизировано какие нарушения, на которые указывает Фонд, допущены именно Филиалом СМО, и какое право застрахованного лица, из вышеприведенных норм, нарушено непосредственно действиями СМО при направлении письма.

В отзыве на встречный иск АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указывает на отсутствие в собственных действиях каких-либо нарушений прав застрахованного лица и положений законодательства, в частности:

СМО не может нарушить положения статьи 41 Конституции РФ, поскольку не оказывает непосредственно медицинскую помощь по ОМС, а обеспечивает контроль качества оказания и оплату фактически оказанной медицинской помощи, применяет штрафы в случае отказа в оказании медицинской помощи.

Действиями СМО по направлению в адрес ТФОМС письма, с целью актуализации данных застрахованных лиц, не были нарушены права застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ);

Направление в ТФОМС письма от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/2021 «О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах» с дополнительной неподтвержденной информацией о застрахованных лицах для проведения проверки сведений в рамках компетенции ТФОМС с целью актуализации данных ЕРЗ не свидетельствует о нарушении СМО конституционных прав застрахованного лица, не ограничивает чье-либо право на получение бесплатной медицинской помощи, и не отменяет установленного законом понятия «полис ОМС» (ч. 1 ст .45 Закона № 326-ФЗ) 

Территориальным фондом, предъявляющего требования по результату проверки и в рамках настоящего судебного дела, не указаны нормы права, которыми ТФОМС руководствовался осуществляя погашение полиса ОМС ФИО2 № 6490789738100132 по факту получения письма СМО от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/21 в котором, по заключению Фонда, Филиал сообщает «о необходимости погашения полиса ОМС». Данное утверждение содержится в ответе Фонда исх. № 01/3858 от 17.08.2023 на протокол разногласий и в Акте от 04.08.2023.

Нарушений положений части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, части 1 статьи 16, части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 37 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н ограничивающих право и возможность получения бесплатной медицинской помощи в действиях Филиала не установлено. 

Изложенное свидетельствует, об отсутствии факта какого-либо нарушения прав застрахованного лица, допущенного непосредственно Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В материалы дела не представлено какого-либо подтверждения, что погашение записи о полисе в едином регистре застрахованных произведено страховой медицинской организацией, в то время как в ходе судебного разбирательства Территориальным фондом было подтверждено погашение полиса, произведено Фондом на основании письма Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 17.11.2021 № И-5189/Р-64/2021 «О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах».

С учетом того, что обмен информацией между СМО и ТФОМС Саратовской области организован с использованием технологии удаленного доступа к региональному сегменту регистра ОМС и СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС (доступ по WEB-интерфейсу) проверки персональных данных застрахованных лиц в РС ЕРЗ осуществляется в режиме «он-лайн» непосредственно в базе данных ТФОМС в момент передачи данных от Филиала в ТФОМС Саратовской области. 

Филиал осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц недостоверных или дублирующих записей в объеме, доступном для пользователя комплекса задач «Единый регистр застрахованных в системе ОМС Саратовской области» в строгом соответствии с инструкцией пользователя комплекса задач. 

При решении вопроса о правомерности вменения нарушения прав застрахованного лица следует установить наличие всего состава правонарушения, в том числе включающего в себя объективную и субъективную сторону, необходимо установить в чем конкретно состояли правонарушения, допущенные Филиалом, связанные с погашением полиса ОМС, установить обстоятельства, связанные с возникновением негативных последствий, убытков в результате совершенных Филиалом действий.

Состав нарушения в виде направления в ТФОМС письма «О предоставлении сведений для проверки в целях актуализации данных о застрахованных лицах», не урегулирован законодательством ОМС, однако исходя из общих принципов, состав нарушения должен иметь субъективную сторону и объективную сторону. 

Более того, направление данного письма СМО не могло являться основанием для Территориального фонда погашать полис обязательного медицинского ФИО2, поскольку это противоречит установленному порядку обмена информацией о застрахованных лицах.

В соответствии с частью 1 статьи 43, частями 1 и 3 статьи 44 Закона № 326-ФЗ в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью центрального и регионального сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Таким образом, ТФОМС проводит форматно-логический контроль записей о застрахованных лицах ежедневно, и располагает сведениями при изменении данных. 

Сторонами не оспаривается, что приостановление действия полисов и/или признание полиса ОМС недействительным является исключительным правом и возможностью Территориального фонда ОМС Саратовской области.

С учетом положений нормативно-правовых актов, регулирующих ведение и учет сведений о застрахованных лицах в системе ОМС, вменяемое Саратовскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Территориальным фондом ОМС Саратовской области нарушение Конституционных прав застрахованного лица (ФИО2), полис которого был погашен самим Фондом, не подтверждено документально материалами проверки и доказательствами, представленными в дело, что исключает его законность и обоснованность. 

По изложенным основаниям, с учетом представленных в дело доказательств и позиции сторон, суд приходит к выводу, что ответственность за погашение полиса ОМС ФИО2 № 6490789738100132 (удаление записи ЕРЗ) не может быть вменена СМО, а также не может быть возложена обязанность по устранению нарушения прав, которое СМО не было допущено, и обязанность по предоставлению плана мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Учитывая вышеизложенное, выводы Территориального фонда ОМС Саратовской области, что Филиалом 17.11.2021 при отсутствии законных оснований, предусмотренных частями 1, 2 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ» в адрес ТФОМС Саратовской области было направлено письмо от 17.11.2021 исх. № 5189/Р-64/21 о погашении полиса ОМС № 6490789738100132 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., что повлекло за собой нарушение конституционных прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая не подтверждены материалами проверки, материалами дела и не основаны на положениях законодательства. Таким образом, требования Территориального фонда ОМС Саратовской области изложенные во встречном иске не подлежат удовлетворению.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. подлежат возмещению Территориальным фондом ОМС Саратовской области.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

 

                                                                         РЕШИЛ:

 

            Заявленные Саратовским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» требования удовлетворить. 

            Признать незаконными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, отраженные в акте документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки в Саратовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 04.08.2023, о нарушении части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, части 1 статьи 16, части 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 37 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, выразившиеся в направлении в ТФОМС Саратовской области письма от 17.11.2021 исх. № И-5189/Р-64/21 о погашении полиса обязательного медицинского страхования № 6490789738100132 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

            Признать незаконными требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области о предоставлении плана мероприятий по устранению выявленных нарушений.

            В удовлетворении встречного иска Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области отказать. 

            Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в пользу Саратовского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» государственную пошлину в размере 3 000 руб.

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную, кассационную инстанции в порядке и сроки, предусмотренные статьями 257-260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  через Арбитражный суд Саратовской области. 

 

Судья Арбитражного суда 

Саратовской области                                                                                                А.И. Михайлова