АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А48-9229/2018

город Орёл

25 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 февраля 2019 года. Решение в полном объеме изготовлено 25 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Подриги Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (

<

...>; ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (

<

...>) к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Дмитровская центральная районная больница» (303240, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании штрафов на сумму 109 705,70 руб., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (

<

...>, литер. Д; ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца - представитель ФИО2 (паспорт, доверенность №53 от 07.12.2018),

иные лица в заседание суда не явились, извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (истец, ООО «СМК РЕСО-Мед», Общество) в лице Орловского филиала обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Дмитровская центральная районная больница» (ответчик, БУЗ ОО «Дмитровская ЦРБ», Учреждение) о взыскании штрафа в сумме 109 705,70 руб., начисленного истцом по результатам медико-экономической экспертизы за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра.

Определением от 22.10.2018 г. иск был принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области. Третье лицо отзыв на иск не предоставило, ходатайств не заявило.

13.11.2018 г. от ответчика поступил отзыв, содержащий возражения относительно взыскания штрафа, его несоразмерности, поскольку по п. 4.6 приложения № 1 к Тарифному соглашению может применяться как коэффициент неоплаты/уменьшения оплаты, применяемый к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, так и коэффициент, применяемый для определения размера штрафа к размеру подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС; заявлено ходатайство о снижении неустойки.

В соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, извещены надлежаще.

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, суд счел возможным рассмотреть спор в отсутствие ответчика, третьего лица по имеющимся доказательствам.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (Страховая медицинская организация) и БУЗ ОО «Дмитровская центральная районная больница» (Организация) 11 января 2013 г. заключен договор №27/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013.

Предметом Договора является обязанность Организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью Страховой медицинской организации является оплата оказанной медицинской помощи.

Согласно п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Указанному праву корреспондируют обязанности организации по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение персонифицированного учета медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и  представление страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора (пункты 5.6 и 5.8 договора).

Согласно п. 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и приложением №3 к договору.

В силу п.9 договора он вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен и распространяется на отношения, возникшие с 1 января 2013г. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.10). Поскольку сторонами доказательства расторжения договора в дело не представлены, суд исходит из того, что в спорный период договор является действующим.  

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок оплаты) предусмотрен в главе VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденному приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

Во исполнение части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ 29 января 2016 года заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2016 год (далее -Тарифное соглашение).

Разделом IV Тарифного соглашения предусмотрен размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п. 4.1. Тарифного соглашения контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 4.2. Тарифного соглашения в случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к медицинской организации применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера санкций, применяемых к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением 14 к Тарифному соглашению.

Общий размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формуле согласно пункту 127.3 раздела VIII Порядка оплаты и согласно пункту 4.3. Тарифного соглашения.

Во исполнение заключенного между Истцом и Ответчиком договора Ответчик в 2016 году оказал медицинские услуги застрахованным лицам. 

По итогам проведенной истцом медико-экономической экспертизы были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, что привело к вынесению в адрес Учреждения предписаний об уплате штрафов на общую сумму 109 705 руб. 70 коп.: № 14/3 на сумму 16 877,80 руб.; №11/4 от 06.06.2016г. на сумму 8 438,90 руб.; № 7/8 от 29.09.2016г. на сумму 67 511,20 руб.; №9/10 от 29.12.2016г. на сумму 8 438,90 руб.; № 4/12 от 03.03.2017г. на сумму 8 438,90 руб.

Из материалов дела следует, что экспертизой выявлено 13 дефектов по коду ошибки 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра». 

Из объяснений представителя истца в судебном заседании следует, что в рассматриваемом случае все дефекты состоят в отсутствии в амбулаторной карте пациента сведений о повторной явке к врачу. При этом акты подписаны ответчиком без возражений.

Недостижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафа послужили основанием для обращения в суд с рассмотренным иском.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Приложением №3 к договору.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате случаев лечения, которые не подтверждены первичными медицинскими документами. 

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке и не оспариваются ответчиком.

В разделе VII постановления Правительства Орловской области от 31.12.2015г. №590 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области» установлено, что подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой, составляют за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование территориальной программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2016 году - 8 438,90 рубля.

Согласно Приложению 14 к Тарифному соглашению коэффициент применения для определения штрафа к размеру подушевого финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи по коду дефекта 4.6, составлял 1.

В силу п.19 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Расчет испрашиваемого штрафа судом проверен и признан верным.

Поскольку представленными в дело доказательствами подтверждаются факты нарушения ответчиком условий договора, то требование истца о взыскании штрафа является правомерным.

Ответчик просит снизить размер штрафа на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку он является несоразмерным тяжести нарушений.

Согласно п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. №263-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина ФИО3 на нарушение его конституционных прав частью первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пунктов 1, 4 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора; условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Соглашение о неустойке, как и любое другое соглашение в рамках гражданского законодательства, совершается его участниками своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса); условия соглашения о неустойке, в частности размер такой неустойки и порядок начисления, определяется сторонами договора самостоятельно по своему усмотрению и с учетом требований статей 330, 331 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, при заключении договоров ответчиком не заявлялось возражений относительно установленного размера ответственности, договор подписан в отсутствие разногласий в указанной части договора. 

Между тем, суд учитывает, что истцом не указаны обстоятельства, свидетельствующие о неоказании или о несвоевременном оказании медицинской помощи ответчиком, нарушения  состоят в отсутствии в амбулаторной карте пациентов сведений о явке к врачу, при этом жалобы со стороны данных пациентов на отказ врача в приеме истцом не зафиксирован.

Исходя из вышеизложенного, учитывая существенный размер начисленного штрафа, принимая во внимание, что ответчик является бюджетной организацией и не осуществляет предпринимательскую деятельность, исходя из баланса прав и интересов сторон, суд приходит к выводу о несоразмерности размера штрафа последствиям нарушенного обязательства и полагает возможным уменьшить заявленный размер штрафа до 80% от заявленной суммы, что составит 87 764 руб. 56 коп.

Доказательств, позволяющих снизить размер неустойки менее данной суммы, как об этом просит ответчик, последним суду не предоставлено.

Суд полагает, что данная сумма соизмерима с нарушенным правом, а также реализует превентивную функцию неустойки, направленную на стимулирование Учреждения неукоснительно заполнять амбулаторные карты в соответствии с ведомственными документами Минздрава РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997 г. №6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения.

С учетом изложенного, государственная пошлина в размере 4 291 руб., уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Дмитровская центральная районная больница» (303240, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (

<

...>; ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (

<

...>) штраф в размере 87 764,56 руб., в возмещение расходов по уплате госпошлины 4 291 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.

Судья                                                                         Н.В. Подрига