АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-9376/2021

г.Чита

11 февраля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена  10 февраля 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 11 февраля 2022 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи И.В. Леонтьева

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) о взыскании задолженности по типовому договору от 01.01.2019 г. в размере 1 925 032,59 руб., неустойки с 24.05.2019 г. по 20.09.2021 г. в размере 275240,91 руб.

при участии в судебном заседании: 

От истца – ФИО2, представителя по доверенности от 21.05.2021 года;

От ответчика – представитель не явился.

Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) о взыскании задолженности по типовому договору от 01.01.2019 г. в размере 1 925 032,59 руб., неустойки с 24.05.2019 г. по 20.09.2021 г. в размере 275240,91 руб.

Представитель истца заявленные требования поддержал.

Ответчик явку представителя не обеспечил, извещен надлежащим образом.

Суд, изучив материалы дела, установил.

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Забайкальского края в 2017 году за реестровым номером 750085 и оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь.

01.01.2019 года между Негосударственным учреждением здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст.Чита-2 ОАО «РЖД» (с 28.08.2019 года и далее - Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита», медицинская организация) и Страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» Филиал Читинский в лице директора ФИО3, действующей на основании доверенности № 57 ф от 01.01.19 г, лицензии ОС№ 2354-01 от «08»сентября 2015 г., выданной Центральным банком Российской Федерации, (далее - страховая медицинская организация) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно п. 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно. Обязанность ответчика по оплате наступает с 24 числа каждого месяца.

В соответствии с п. 5.6. договора медицинская организация представляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На основании указанного  пункта договора, медицинская организация ежемесячно в течение 2019 года направляла в адрес страховой медицинской организации реестры счетов и счета на оплату, которые содержали, в том числе, сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам свыше объемов медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по полисам ОМС, выданных ответчиком. Истцом в соответствии с условиями договора направлялись счета: № 183 от 07.02.2019 г.; № 358 от 07.03.2019 г.; № 588 от 05.04.2019 г.; № 575 от 06.04.2019 г.; № 759 от 08.05.2019 г.; № 985 от 07.06.2019 г.; № 1224 от 05.07.2019 г.; № 1395 от 07.08.2019 г.; № 1578 от 06.09.2019 г.; № 1794 от 07.10.2019 г.; № 1977 от 08.11.2019 г.; №2178 от 06.12.2019 г.; №2393 от 15.01.2020 г.

Реестры содержат соответствующие сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля (МЭК) размер оплаты был уменьшен из-за превышения объемов в следующем размере:

За апрель 2019 г. превышение составило 358413,71 рублей. Акт МЭК №11173 от 13.05.2019 г.;

За май 2019 г. превышение составило 604407,59 рублей. Акт МЭК № 11473 от 14.06.2019 г.;

За июнь 2019 г. превышение составило 68298,06 рублей. Акт МЭК № 11719 от 13.07.2019 г.;

За июль 2019 г. превышение составило 779685,80 рубля. Акт МЭК № 11918 от 12.08.2019 г.;

За декабрь 2019 г. превышение составило 114227,43 рублей. Акт МЭК №13052 от 15.01.2020 г.;

Всего за 2019 год ответчик не оплатил истцу в соответствии с договором объемы медицинской помощи на сумму 1925032,59 рублей.

Истец считает, что медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 108н от 28.02.2019 г.

Истец просит взыскать данную сумму.

В соответствии с п. 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Всего сумма неустойки за период  с 24.05.2019 г. по 20.09.2021 г. составляет 275 240,91 рублей. Расчет суммы неустойки прилагается.

Суд, изучив материалы дела, считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон №434-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. 

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона №323-ФЗ). 

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ и статьи 4 Закона №326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС. 

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ). 

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 и часть 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истец представил в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам.

Согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом ФФОМС №230 от 01.10.2010 на страховую медицинскую организацию возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля, в том числе: нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2).

Доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в материалы дела ответчиком не представлено, таким образом, доказательства истца ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не опровергнуты.

Договором и статьей 40 Закона №326-ФЗ прямо предусмотрена обязанность ответчика проверять качество оказания услуг и правильность составления медицинской документации, контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для проверки качества оказываемых услуг ответчик организовал проведение медико-экономической экспертизы.

Из представленных к актов МЭК табличных формах не представляется возможным установить по каким именно случаям оказания медицинской помощи установлено превышение объемов, пункт 5.3.2 Порядка организации контроля не расшифрован.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой отказать не вправе, следовательно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Оказанные истцом медицинские услуги, несмотря на сверх установленный объем, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Требования истца об оплате долга подлежит удовлетворению в заявленной сумме.

Истец начислил пени за нарушение ответчиком срока оплаты оказанных услуг.

В статье 329 ГК РФ предусмотрены способы обеспечения исполнения обязательств, в том числе и неустойка (пени).

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

По правилам статьи 331 ГК РФ соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность соглашения о неустойке.

На основании изложенного, соглашение сторон о размере и порядке начисления неустойки, изложенное в пункте 7.1 договора, соответствует требованиям гражданского законодательства.

Поскольку ответчик не оплатил услуги в соответствии с условиями договора, истец начислил неустойку за период  с 24.05.2019 г. по 20.09.2021 г. в сумме 275 240,91 рублей. При расчете пени истцом верно применены ключевые ставки Центрального Банка России, действовавшие на дату нарушения срока оплаты.

Обязанность по оплате возникла у ответчика вследствие неисполнения условий договора.

Суд проверил расчет истца и признает его арифметически верным.

Рассмотрев ходатайство ответчика, суд приходит к следующим выводам.

По правилам статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности). Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Доказательств отсутствия вины ответчиком не представлено.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, при этом, имея компенсационную и штрафную функцию, неустойка не является гарантированным доходом кредитора и по своей природе не может служить средством обогащения.

Неустойка направлена, в том числе и на профилактику совершения ответчиком подобных нарушений. В противном случае снижение неустойки позволит ответчику и в дальнейшем не исполнять надлежащим образом свои обязательства с намерением впоследствии воспользоваться правом на снижение размера имущественной ответственности.

Вместе с тем никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ).

Оснований для освобождения ответчика от уплаты неустойки суд не усматривает.

Суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167, 168, 170, 171, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) 1 925 032,59 руб. основного долга, 275240,91 руб. неустойки, 34001 руб. расходов по оплате государственной пошлины,  всего 2234274,50 руб. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Четвертый арбитражный апелляционный суд.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                               И.В. Леонтьев