АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, 

<

...>

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-12176/2024

г. Кострома                                                                            «15» апреля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 апреля 2025 года

Полный текст решения изготовлен 15 апреля 2025 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Кармановской Анны Вениаминовны, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Протасовой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>,

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва, в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед», г. Кострома, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,

о взыскании 14907,55 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

при участии представителей:

от истца – ФИО1, представитель по доверенности от 27.01.2025 № 243;

от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2025 № Д-374/2025;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, общество, АО «СОГАЗ-Мед») о взыскании 14907,55 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответчик исковые требования не признал, представил отзыв.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326).

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

01.11.2015 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд) в соответствии с Законом № 326 заключил со страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ медицинское страхование (СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 02ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на ООО ВТБ Медицина, затем на ООО ВТБ Медицинское страхование, в договор от 01.11.2015 № 02ф/2015 внесены соответствующие изменения дополнительными соглашениями от 25.10.2017 № 11, от 24.11.2017 № 13 соответственно.

26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем, в договор от 01.11.2015 № 02ф/2015 дополнительным соглашением от 26.03.2020 внесены соответствующие изменения.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326, пунктом 4.11 договора, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 06.12.2021 № 1060, проведены реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ), проведенных СМО, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

По результатам повторных экспертиз Фондом составлены акты реэкспертизы от 10.01.2022 №№ 1-6, 8-10, 12-15, согласно которым выявлены следующие нарушения:

1. По акту от 10.01.2022 № 1:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4490299744000081 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму на сумму 809,93 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.                                                             

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство   оформлено   в   соответствии   с   требованиями,   установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326). 

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 01.01.2015.

Обращение к врачу хирургу: 26.08.2021 по 30.08.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу хирургу: 26.08.2021 и 30.08.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с хирургическим заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз, назначено лечение и повторная явка. 30.08.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу хирургу с 09.08.2021 по 19.08.2021 по поводу L60.0 является законченным случаем лечения, так как обращение завершено в связи с направлением на стационарное лечение.

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 809,93 руб. и штраф в сумме 469,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 809,93 руб.

2. По акту от 10.01.2022 № 2:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4490189736000019 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение   пациента   в   лечебном   учреждении   подтверждено   данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 04.02.2019.

Обращение к врачу участковому педиатру: 10.09.2021 по 20.09.2021. 

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 10.09.2021 и 20.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 20.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 26.08.2021 по 03.09.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб. 

3. По акту от 10.01.2022 № 3:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4488979777000066 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение   пациента   в   лечебном   учреждении   подтверждено   данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 14.10.2020.

Обращение к врачу участковому педиатру: 26.08.2021 по 03.09.2021. 

В рамках обращения выполнено 4 посещения к врачу участковому педиатру: 26.08.2021, 30.08.2021, 01.09.2021, 03.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение динамическое наблюдение. 03.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным. 

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 26.07.2021 по 20.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащею врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб. 

4. По акту от 10.01.2022 № 4:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4497289797000099 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 19.12.2020. 

Обращение к врачу участковому педиатру: 25.08.2021 по 30.08.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 25.08.2021 и 30.08.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение, динамическое наблюдение (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 11.08.2021 по 16.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб. 

5. По акту от 10.01.2022 № 5:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4490979719000048 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 14.10.2020. 

Обращение к врачу участковому педиатру: 25.08.2021 по 07.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 25.08.2021, 07.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 07.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 16.08.2021 по 18.08.2021 по поводу J06.9 является оконченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно.

Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

6. По акту от 10.01.2022 № 6:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4491189775000044 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При   этом,   страховой   медицинской   организацией   выявлены   нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию   с   длительностью   три   дня   и  менее   в   течение   четырнадцати календарных  дней  при  оказании  медицинской  помощи   в указанный  период   в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 19.12.2020. 

Обращение к врачу участковому педиатру: 06.09.2021 по 13.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 06.09.2021 и 13.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 23.08.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 23.08.2021 по 30.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81.

7. По акту от 10.01.2022 № 8:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 44931897310000052 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 23.09.2020. 

Обращение к врачу участковому педиатру: 14.09.2021 по 17.09.2021. 

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 14.09.2021 и 17.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 17.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301). Данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 29.08.2021 по 06.09.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы   средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

8. По акту от 10.01.2022 № 9:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4494979719000036 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 16.07.2021. 

Обращение к врачу участковому педиатру: с 02.09.2021 по 08.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 02.09.2021 и 08.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 08.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 19.08.2021 по 27.08.2021 по поводу J06,9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы   средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

9. По акту от 10.01.2022 № 10:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4497189797000026 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 07.02.2019. 

Обращение к врачу участковому педиатру: с 06.09.2021 по 10.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 06.09.2021 и 10.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение, динамическое наблюдение. 10.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 24.08.2021 по 30.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81.

10. По акту от 10.01.2022 № 12;

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4490189731000014 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден.

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 01.10.2018.

Обращение к врачу участковому педиатру: 06.09.2021 по 15.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 06.09.2021 и 15.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 15.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 20.08.2021 по 30.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

11. По акту от 10.01.2022 № 13:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4495189770000045 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных  дней  при  оказании  медицинской  помощи   в  указанный   период   в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 29.05.2018.

Обращение к врачу участковому педиатру: 01.09.2021 по 08.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 01.09.2021 и 08.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение, динамическое наблюдение. 08.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 23.08.2021 по 27.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

12. По акту от 10.01.2022 № 14:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4493389743000112 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных  дней  при  оказании  медицинской  помощи   в  указанный   период   в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174,81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение   пациента   в   лечебном   учреждении   подтверждено   данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 27.03.2019.

Обращение к врачу участковому педиатру: с 04.09.2021 по 17.09.2021. 

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 04.09.2021 и 17.09.2021. Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 17.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 17.08.2021 по 30.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

13. По акту от 10.01.2022 № 15:

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4492189742000050 в ОГБУЗ «Костромская областная детская больница».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 2.7 «Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)» - на общую сумму 1174.81 руб. и штраф в размере 460,97 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 2.7 не подтвержден. 

Нахождение пациента в лечебном учреждении подтверждено данными первичной медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации соответствует записи реестра счета.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство оформлено в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством (статья 20 Закона № 326).

Прикрепление застрахованного лица к данной медицинской организации проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 19.07.2018. 

Обращение к врачу участковому педиатру: 31.08.2021 по 06.09.2021.

В рамках обращения выполнено 2 посещения к врачу участковому педиатру: 31.08.2021 и 06.09.2021.Медицинская помощь пациенту оказана в связи с острым респираторным заболеванием. Проведен осмотр, установлен диагноз J06.9, назначено лечение и повторная явка. 06.09.2021 обращение завершено с выздоровлением (код в реестре 301), данный страховой случай является законченным.

По данным первичной медицинской документации обращение к врачу участковому педиатру с 20.08.2021 по 23.08.2021 по поводу J06.9 является законченным случаем лечения, так как завершен с выздоровлением в соответствии с записями лечащего врача и данными реестровой записи (код в реестре 301).

Нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. Финансовые санкции к медицинской организации применены по коду дефектов 2.7 необоснованно. Подлежит возврату СМО МО необоснованно примененная сумма в размере 1174,81 руб. и штраф в сумме 460,97 руб. подлежит отмене.

При организации и проведении МЭЭ у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1174,81 руб.

Согласно Приложению № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 размер финансовых санкций за счет средств СМО по актам реэкспертизы от 10.01.2022 составил:

- по пункту 11.5 - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Общая сумма штрафов, подлежащая уплате СМО в пользу Фонда, по актам реэкспертизы от 10.01.2022 составила 14907,55 руб.

Медицинская организация направила в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования претензию. 

По результатам рассмотрения претензии, Территориальный фонд в решении от 10.01.2022 № 1 пришел к выводу, что финансовые санкции, примененные СМО к медицинской организации, применены необоснованно, подлежат отмене (по всем актам, указанным в претензии медицинской организации).

В протоколе заседания комиссии Территориального фонда по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.02.2022 № 12 Фондом решено направить в адрес СМО претензию об уплате штрафа по актам реМЭЭ №№ 1-15 от 10.01.2022 (выводы и предложения актов реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз от 10.01.2022 признаны обоснованными).

В связи с чем, 14.02.2022 Фонд направил в адрес СМО претензию № 391 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в вышеуказанных актах реэкспертизы. Претензия получена страховой медицинской организацией 16.02.2022. 

23.05.2024 Фонд повторно направил в СМО претензию № 1494 уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в вышеуказанных актах реэкспертизы. Претензия получена страховой медицинской организацией 23.05.2024. 

Поскольку финансовые санкции в установленные в претензии сроки СМО не были оплачены, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации 14907,55 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015. 

В судебном заседании представитель Фонда поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика требования не признал по доводам, отраженным в письменном отзыве.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего. 

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 ГК РФ не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326).

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (действовавшим в период спорных правоотношений), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена частью 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 7 заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  в  виде штрафа, в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 5.1 договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к договору.

В силу пунктов 7, 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем    перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В период спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н).

Пунктом 14 Порядка контроля № 231н определено понятие медико-экономической экспертизы, согласно которому медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 26 Порядка контроля № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 45 Порядка контроля № 231н, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В силу пункта 49 Порядка контроля № 231н реэкспертиза проводится в следующих случаях: выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи, описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказов Территориального фонда от 06.12.2021 № 1060, Фондом проведены реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных страховой медицинской организацией, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

По результатам повторных экспертиз Фондом составлены акты реэкспертизы: от 10.01.2022 №№ 1-6, 8-10, 12-15. 

В связи с выявлением Фондом при организации и проведении медико-экономических экспертиз у СМО нарушений по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», Фондом к страховой медицинской организации применены штрафные санкции в общей сумме 14907,55 руб. 

Ответчик с требованиями Фонда не согласен, в представленном в материалы дела отзыве указал, что в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией штрафные санкции по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи к медицинской организации не применялись. В связи с чем, по мнению ответчика, у Фонда отсутствуют основания для применении к СМО штрафных санкций на основании пункта 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд признает правомерными возражения ответчика о применении Фондом санкций, начисленных на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в общей сумме 14907,55 руб. по актам реэкспертизы от 10.01.2022 №№ 1-6, 8-10, 12-15, так как сумма штрафных санкций по пункту 11.5 Перечня санкций должна быть рассчитана исходя из суммы штрафных санкций, примененных к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Действующим законодательством в сфере ОМС четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Привлечение страховой медицинской организации к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления реального факта такого необоснованного снятии средств с медицинской организации, то есть одностороннего удержания страховой организацией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций.

Из представленного в материалы дела ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» (медицинская организация, по обращению которой Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи) ответа на запрос Фонда следует, что факт снятия денежных средств Костромским филиалом АО «СК Согаз-Мед» по актам реэкспертизы от 10.01.2022 №№ 1-6, 8-10, 12-15 отсутствует.

Таким образом, представленными в материалы дела доказательствами, подтверждается факт неприменения Костромским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к медицинской организации штрафных санкций (необоснованного снятия денежных средств) по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с чем, в рассматриваемом случае, основания применения Фондом к страховой медицинской организации штрафных санкций на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в общей сумме 14907,55 руб. отсутствуют.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований Фонда следует отказать. 

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истец в соответствии со статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден и при обращении в суд с настоящим исковым заявлением истцом государственная пошлина не уплачивалась, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> - отказать. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия или в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.    

Судья                                                 А.В. Кармановская