АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

11 июля 2024 года

 

Дело № А33-3847/2024

Красноярск

 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 28 июня 2024 года.

В полном объёме решение изготовлено 11 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Бахрамовой О.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Красноярскому краю (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к краевому государственному  бюджетному учреждению здравоохранения «Лесосибирская межрайонная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании расходов на страховое обеспечение,

в присутствии:

от истца: ФИО1, представителя по доверенности от 09.01.2024,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Медведевой К.А., 

 

установил:

отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Красноярскому краю (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с иском к краевому государственному  бюджетному учреждению здравоохранения «Лесосибирская межрайонная больница» (далее – ответчик) о взыскании расходов на страховое обеспечение в размере 185 909,50 руб., произведенных по электронным листкам нетрудоспособности, выданным с нарушением установленного порядка.

Определением от 13.02.2024 исковое заявление принято к производству суда в порядке упрощенного производства.

Определением от 08.04.2024 суд перешел к рассмотрению иска по общим правилам искового производства.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, для участия в судебное заседание представителя не направил. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие представителя ответчика.

Представитель истца в судебном заседании представила в материалы дела ходатайство об уточнении исковых требований.

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшение размера исковых требований принято судом.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Отделением Фонда была проведена плановая выездная проверка соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе КГБУЗ «Лесосибирская межрайонная больница» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

Установлено, что листы выданы с нарушением Порядка № 1089н, а именно:

- листы нетрудоспособности № 910142772793 (ФИО2), № 910134333523 (ФИО3) – продлены гражданам, когда у них не выявлены признаки нетрудоспособности;

- листы нетрудоспособности № 910131580589 (ФИО4), № 910119239517 (ФИО5), № 9101263988 (ФИО6), № 910114064290 (ФИО7), № 910116818305 (ФИО8), № 9101083898 (ФИО9), № 910108389880 (ФИО10), № 9101140636 (ФИО11), № 910121682047 (ФИО12), № 910116818303 (ФИО13) – при сроках временной нетрудоспособности, превышающей 15 дней врачебная комиссия своевременно не проводилась;

- лист нетрудоспособности № 910142772321 (ФИО14) – отсутствует запись о нарушении режима код «24» несвоевременная явка на прием к врачу;

- лист нетрудоспособности № 910102058666 (ФИО15) – при осложненных родах в дополнение к листку нетрудоспособности сформирован листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией;

- лист нетрудоспособности № 9101459716 (ФИО16) – зарегистрирован в медицинской карте другого ребенка;

- лист нетрудоспособности №910126398866 (ФИО17) – продлен после даты регистрации документов об установлении инвалидности со степенью ограничения к трудовой деятельности;

- листы нетрудоспособности № 910148744782, № 910156421845 (ФИО18) – сформирован и продлен на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности без направления на МСЭ.

Сумма излишне выплаченного пособия по временной нетрудоспособности составила 185 009,50 руб.

В претензии от 26.04.2023 № МФ-09-04/61994 Фонд предложил учреждению перечислить 185 909,50 руб. пособия по временной нетрудоспособности, начисленного страхователем на основании выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности.

Претензия оставлена без исполнения, что послужило основанием для обращения Фонда в суд с настоящим заявлением.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 1.3 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ             «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (далее - Закон № 255-ФЗ) страховым случаем и обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признается временная нетрудоспособность, застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных статьей 5 Закона № 255-ФЗ.

Частью 1 статьи 5 Закона № 255-ФЗ определены случаи обеспечения застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности.

На основании части 1 статьи 6 Закона № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением, случаев, указанных в частях 3 и 4 статьи 6 Закона № 255-ФЗ.

Частью 6 статьи 13 Закона 255-ФЗ установлено, что основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам является листок нетрудоспособности, сформированный медицинской организацией и разметенный в информационной системе страховщика в форме электронного документа, подписанный с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией, если иное не установлено Законом № 255-ФЗ. Условия и порядок, формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции но выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования, и Фондом социального страхования Российской Федерации.

Из положений Закона № 255-ФЗ следует, что целевым назначением пособия по временной нетрудоспособности является возмещение утраченного заработка в связи с временной нетрудоспособностью.

Согласно частям 1 и 2 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ                         «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу лечащим врачом, в том числе в связи с заболеваниями проводится экспертиза временной нетрудоспособности, по результатам которой формируются в форме электронного документа или в отдельных случаям выдаются в форме документа на бумажном носителе листки нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 9 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.08.2016 № 625н, решение о временной неспособности гражданина осуществлять трудовую деятельность по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности принимается медицинским работником.

Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, утверждены приказом Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н (далее - Порядок № 1089н).

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 1089н формирование (выдача) продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, «ибо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Таким образом, формирование и продление листков осуществляются по результатам экспертизы  временной  нетрудоспособности  проводимой  медицинскими  работниками, которые осуществляют осмотр гражданина и определяют его способность осуществлять трудовую деятельность.

Согласно пункту 34 Порядка № 1089н гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебные и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности формируется и продлевается при:

-    очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;

-    благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза. По истечении указанных сроков, а случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ) или выписывает его к занятию трудовой деятельностью.

О направлении нетрудоспособного гражданина на МСЭ решение принимает врачебная комиссия медицинской организации. Вопрос о своевременности направления застрахованного лица на МСЭ в соответствии с пунктом 34 Порядка № 1089н относится к компетенции медицинской организации.

Согласно пункту 11 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за, ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23.11.2021 № 2010 (далее - Порядок № 2010), в случае выявления территориальным органом страховщика нарушения установленного порядка формирования медицинской организацией листка нетрудоспособности в форме электронного документа или размещения страхователем в федеральной государственной информационной системе «Единая интегрированная информационная система «Соцстрах» Фонда социального страхования РФ сведений а целях его формирования территориальный орган страховщика в течение 5 рабочих дней со дня закрытия листка нетрудоспособности в форме электронного документа направляет медицинской организации его сформировавшей, или страхователю соответственно в установленном порядке извещение с указанием перечня необходимых исправлений. Форма такого, Извещения утверждается страховщиком. Медицинская организация или страхователь в течение 5 рабочих дней со дня получения такого извещения вносит необходимые исправления в листок нетрудоспособности в форме электронного документа.

При выявлении электронного листка нетрудоспособности (далее - ЭЛН), сформированного с нарушением Порядка № 1089н, пунктом 67 Порядка № 1089н определены случаи замены ЭЛН на дубликат.

Согласно пункту 67 Порядка № 1089н в целях формирования дубликата листка нетрудоспособности взамен ранее сформированного листки нетрудоспособности медицинская организация по решению врачебной комиссии направляет сведения в Фонд социального страхования РФ, в том числе, при наличии ошибок в листке нетрудоспособности (до дня выплаты на его основании пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам).

Таким   образом,   при  наличии  ошибок  в  сформированном   ЭЛН,   допущенных медицинской организацией, соответствующий ЭЛН подлежит замене на дубликат с целью последующего назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности.

Согласно части 7 статьи 59 Закона № 323-ФЗ, Фонд в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.

Страховщик имеет право в соответствии с пунктом 8 части 1 статьи 4.2 Закона № 255-ФЗ осуществлять в порядке, установленном Правительством РФ, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности, а также согласно пункта 9 части 1 статьи 4.2 Закона № 255-ФЗ предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка формирования листков нетрудоспособности.

Страховщик вправе назначить внеплановые проверки медицинских организаций в соответствии с абзацем 3 пункта 8 Порядка осуществления Фондом проверки соблюдения порядка выдачи, продления листков нетрудоспособности, утвержденного, приказом Минздрава России от 23.11.2021 № 1090н.

Как следует из материалов настоявшего дела, Отделением Фонда была проведена плановая выездная проверка соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе КГБУЗ «Лесосибирская межрайонная больница» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

В результате проведенной проверки фондом выявлено нарушение Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.11.2021 № 1089н (далее - Порядок N 1089н), а именно:

- в нарушение пункта 33 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 9101427727, выданный за период с 06.10.2022 по 18.10.2022, и листок нетрудоспособности № 910134333523, выданный за период с 20.08.2022 по 19.09.2022, продлены, когда у пациентов не выявлены признаки временной нетрудоспособности;

- в нарушение пунктов 20, 21 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910131580589, выданный за период с 03.08.2022 по 18.08.2022, листок нетрудоспособности № 910119239517, выданный за период с 10.03.2022 по 11.04.2022, листок нетрудоспособности № 910126398826, выданный за период с 05.04.2022 по 04.05.2022, листок нетрудоспособности № 910114064290, выданный за период с 08.02.2022 по 16.03.2022, листок нетрудоспособности № 910116818305, выданный за период с 17.03.2022 по 07.04.2022, листок нетрудоспособности № 910108389894, выданный за период с 14.01.2022 по 10.02.2022, листок нетрудоспособности № 910108389880, выданный за период с 19.01.2022 по 08.02.2022, листок нетрудоспособности № 910114063651, выданный за период с 07.02.2022 по 04.03.2022, листок нетрудоспособности № 910121682047, выданный за период с 25.04.2022 по 13.05.2022, листок нетрудоспособности № 910116818303, выданный за период с 14.03.2022 по 07.04.2022  продлены единолично врачом на срок свыше 15 календарных дней без разрешения врачебной комиссии;

- в нарушение пункта 68 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910142772321 за период с 15.09.2022 по 21.09.2022 не содержит запись о нарушении режима код «24» несвоевременная явка на прием к врачу;

- в нарушение пункта 59 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910102058666 за период с 23.07.2022 по 07.08.2022 при осложненных родах в дополнение к листку нетрудоспособности сформирован листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией (при многоплодной беременности);

- в нарушение пункта 11 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910145971695 за период с 01.11.2022 по 14.11.2022 номер ЭЛН зарегистрирован в медицинской карте другого ребенка;

- в нарушение пунктов 35,36 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910126398866 за период с 10.06.2022 по 08.07.2022 продлен после даты регистрации документов об установлении инвалидности со степенью ограничения к трудовой деятельности;

- в нарушение пункта 22 Порядка № 1089н листок нетрудоспособности № 910148744782 за период с 19.11.2022 по 29.12.2022, листок нетрудоспособности № 910156421845, выданный за период с 30.12.2022 по 27.01.2023 сформированы и продлены на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности без направления на МСЭ.

Между тем, само по себе нарушение порядка оформления листков временной нетрудоспособности не влечет безусловного вывода о незаконности произведенных выплат по социальному страхованию.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 26.11.2013 N 9383/13 указано, что гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Статьей 22 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Учитывая данные положения, для возмещения работодателю расходов по обязательному социальному страхованию необходимо одновременное соблюдение следующих условий: наличие между страхователем и работником трудовых отношений; наступление страхового случая, подтвержденного листком нетрудоспособности; наличие документов, подтверждающих выплату страхователем пособия застрахованному лицу.

Как ранее указывалось, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.11.2021 № 1089н допускается выдача взамен испорченных листов нетрудоспособности их дубликата. Ошибки, допущенные в оформлении листа нетрудоспособности и требующие оформления нового листа нетрудоспособности взамен испорченного, не влекут к возникновению нового страхового случая.

Применение меры гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков возможно при доказанности совокупности условий: противоправности действий причинителя убытков, причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками, наличия и размера понесенных убытков (статьи 15, 383 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В рассматриваемой ситуации отсутствие страховых случаев фондом установлено не было.

Доказательства, свидетельствующие о необоснованной постановке диагнозов, необоснованной выдаче листка нетрудоспособности, трудоспособности больных в период выдачи листов нетрудоспособности, привлечения работников медицинского учреждения к предусмотренной законодательством ответственности за незаконное установление диагноза заболевания, либо ненадлежащей квалификации лечащего врача, фальсификации документов, в материалах дела отсутствуют.

Из акта проверки, в котором отражен факт оформления учреждением листков нетрудоспособности с нарушением Порядка № 1089н, не усматривается, что застрахованные лица не имели заболеваний, послуживших основанием для выдачи спорных листков нетрудоспособности.

Суд, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства и доводы сторон, считает, что наличие отдельных нарушений порядка заполнения листков нетрудоспособности, которые не опровергают наступление страхового случая. Из материалов дела не следует наличие претензий в отношении самого факта наступления страхового случая. Ошибки, допущенные медицинским учреждением, не являются основанием для вывода о неправомерности выдачи листов нетрудоспособности и отсутствии документального подтверждения страхового случая. Необоснованной выдачи лечебным учреждением листков нетрудоспособности в ходе проверки не установлено. Целевой характер расходования средств Фонда не нарушен.

Таким образом, допущенные ошибки не могли повлечь начисления пособия по временной нетрудоспособности в завышенном размере.

Требование Фонда о взыскании с медицинского учреждения расходов на страховое обеспечение в размере 185 909,50 руб. удовлетворению не подлежит.

Учитывая результат рассмотрения дела, а также то, что заявитель является лицом, освобожденным от уплаты государственной пошлины, отсутствуют основания для взыскания с Фонда в доход федерального бюджета 2 000,00 руб. государственной пошлины.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края 

 

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

 

Судья

О.А. Бахрамова