АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

27 мая 2021 года

Дело №

А05-9079/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Родина Ю.А., судей Васильевой Е.С., Лущаева С.В.,

рассмотрев 27.05.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 03.12.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.02.2021 по делу № А05-9079/2020,

                                               у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «СеверМед», адрес: 164504, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество, ООО «СеверМед»), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным пункта 2 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г, Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 27.12.2019 № 192 в части признания обоснованным применение штрафа в размере, превышающем             277 руб. 89 коп., по акту медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Архангельский филиал акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая компания). 

Решением суда первой инстанции от 03.12.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 10.02.2021, заявленные требования удовлетворены. 

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение от 03.12.2020 и постановление от 10.02.2021 и принять по данному делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. 

По мнению Фонда, суды пришли к необоснованному выводу о том, что штрафные санкции за совершенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи, должны быть применены и рассчитаны в соответствии с методикой и порядком, действовавшим на дату составления акта медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420. Как указывает податель жалобы, в период оказания медицинской помощи застрахованным лицам и совершения выявленных нарушений (07.05.2019 и 13.05.2019) действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), и приложение           № 11 к тарифному соглашению, утвержденному решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) от 28.12.2018 № 15. Согласно пункту 127.5 Правил № 158н размер штрафа рассчитывается исходя из размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи. Аналогичные положения установлены в приложении № 11 к тарифному соглашению. В соответствии с вступившими в силу с 28.05.2019 Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), расчет штрафа производится по иной формуле и привязан к базовому подушевому нормативу финансирования, установленному тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля. Соответствующие изменения в Приложение № 11 к тарифному соглашению внесены решением Комиссии от 28.06.2019 № 3. Фонд настаивает на том, что размер штрафной санкции не может ставиться в зависимость от даты проверки (составления акта), поскольку медико-экономический контроль мог быть проведен в разное время после совершения нарушений, однако применение штрафных санкций не может быть поставлено в зависимость от даты проведения контроля. Помимо прочего, Фонд полагает, что суды необоснованно отклонили его довод об окончании проведения контроля 27.12.2019 составлением акта реэкспертизы и вынесением оспариваемого решения. Податель жалобы настаивает на том, что при расчете штрафа должно учитываться решение Комиссии от 30.09.2019, которое распространяет действие новой редакции приложения № 23 к тарифному соглашению на правоотношения с 01.09.2019. 

В отзыве на кассационную жалобу ООО «СеверМед», считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просит оставить их без изменения. 

Стороны надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в судебное заседание не направили, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как установлено судами, между Обществом (медицинская организация) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/1010, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных до 20 числа каждого месяца включительно счетов и реестров счетов.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой медицинской организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и передавать медицинской организации акты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза (объект проверки – амбулаторно-поликлиническая помощь, период проверки - с января по август 2019 года), в результате которой выявлено 4 случая нарушений при оказании медицинской помощи. 

По результатам экспертизы составлен акт от 05.09.2019 № 3 420, в котором зафиксирован по 3 случаям дефект медицинской помощи по коду 1.4, по 1 случаю дефект медицинской помощи по коду 1.1.3, вследствие чего размер оплаты медицинской помощи уменьшен на 3577 руб. 80 коп., на Общество наложен штраф в сумме 25 142 руб. 77 коп.  

Общество подписало акт медико-экономической экспертизы с протоколом разногласий. Исходя из позиции ООО «СеверМед», наложенный штраф неправильно рассчитан и является завышенным. Как указало Общество, в соответствии с пунктом 149 Правил № 108н, при расчете размера штрафа используется «…подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля». 

Страховая компания не приняла доводы Общества, отметив в письме от 16.09.2019 № И-5135/Р-29/19, что изменения, касающиеся размера санкций, внесены в тарифное соглашение решением Комиссии № 3 к протоколу от 28.06.2019 № 8, согласно которому изменения применяются при оплате медицинской помощи, оказанной с 28.05.2019. В данном случае спорные случаи медицинской помощи были оказаны до 28.05.2019. 

По причине несогласия с размером штрафа Общество направило в Фонд претензию, по результатам рассмотрения которой Фондом вынесено решение от 27.12.2019 № 192. Данным решением (с учетом изменений, внесенных решением от 04.02.2020 № 11) Фонд признал обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 3577 руб. 80 коп., а также применение страховой компанией штрафа в сумме 25 126 руб. 99 коп. 

Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи от 27.12.2019 № 264 подтверждены выводы АО «Страховой компании «СОГАЗ-Мед» о наличии нарушений в 4 спорных случаях. В акте также указано, что по 2 случаям оказания медицинской помощи (07 и 13 мая 2019 года) обоснованно применен размер штрафов, который указан в приложении № 11 к тарифному соглашению (в редакции от 28.12.2018) и рассчитан в соответствии с методикой исчисления, утвержденной пунктом 127 Правил № 158н. В то же время по 2 случаям оказания медицинской помощи (04 и 14 июня 2019 года) Фонд отметил неверное определение штрафных санкций. По мнению Фонда, согласно приложению № 11 к тарифному соглашению (в редакции от 28.06.2019) при выявлении нарушений по кодам 1.4 и 1.1.3 штраф в размере 100% и 30% соответственно определяется от подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля. 

Посчитав решение Фонда незаконным в части пункта 2, Общество  обратилось в арбитражный суд с настоящим требованием.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили заявленные требования, сделав вывод, что размер штрафа по акту медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420 должен определяться в соответствии с формулой, указанной в пункте 149 Правил № 108н. Также суды посчитали, что при расчете штрафа не мог быть применен подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержденный 30.09.2019 внесенными изменениями в приложение № 23 к тарифному соглашению, поскольку на момент проведения контроля страховой компанией и составления акта от 05.09.2019 этот тариф отсутствовал. 

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Законом № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также допускается в определенных случаях неоплата или неполная оплаты затрат на оказание медицинской помощи (статьи 40, 41).

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Закона.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018.

В приложении № 11 к тарифному соглашению утверждены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно приложению № 11 к тарифному соглашению (в редакции от 28.12.2018) при выявлении нарушений по коду 1.4 применяется отказ в оплате (уменьшении оплаты) медицинской помощи в размере 100% тарифа и штраф в размере 100% территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, по коду 1.1.3 применяется штраф в размере 30% территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи. 

Приложением № 11 к тарифному соглашению (в редакции от 28.06.2019) установлено, что при выявлении нарушений по коду 1.4 применяется штраф в размере 100% территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля, по коду 1.1.3 применяется штраф в размере 30% территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля. 

Решением Комиссии от 26.07.2019 № 2 к протоколу № 9 внесены изменения в приложение № 11 к тарифному соглашению, в соответствии с которыми размер штрафа по коду дефекта 1.1.3 определяется по формуле РПА базовый х 0,3, а по коду дефекта 1.4 по формуле РПА базовый х 1,0, где РПА базовый – подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. 

Суды признали неосновательным и отклонили утверждение Фонда о том, что размер штрафных санкций правомерно определен страховой компанией на основании действовавшего в период оказания медицинской помощи застрахованным лицам и совершения выявленных нарушений (07.05.2019 и 13.05.2019) приложения № 11 к тарифному соглашению. 

До 28.05.2019 методика исчисления размеров штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества была установлена пунктом 127.5 Правил № 158н. При этом при расчете штрафа применялся размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи. Аналогичные положения закреплены в приложение № 11 к тарифному соглашению (в редакции от 28.12.2018). 

Правила № 158н утратили силу в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, вступившим в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 17.05.2019). 

Таким образом, как верно указали суды на момент составления акта медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н были утверждены  новые правила обязательного медицинского страхования, регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона № 326-ФЗ. 

На основании пункта 145 Правил № 108н в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В пункте 149 Правил № 108н приведены формулы расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. Одним из элементов формулы является РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. 

Таким образом, на дату проведения контроля страховой компанией и составления акта медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420 действовали Правила № 108н и приложение № 11 к тарифному соглашению (в редакции решения Комиссии от 26.07.2019 № 2), которыми установлено применение при расчете штрафа подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. 

Ссылки Фонда на то, что размер штрафа должен определяться в соответствии с порядком, действовавшим в период оказания медицинской помощи и совершения спорных нарушений, кассационная инстанция считает неосновательными. 

К медицинским организациям применяются санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 36). 

Как указано в пункте 27 Порядка № 36, в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшении оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшении сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврате сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу о том, что размер штрафа страховой компанией по результатам контроля должен быть рассчитан в соответствии с методикой исчисления размеров штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действовавшей на момент составления акта медико-экономической экспертизы. 

Довод Фонда о том, что при расчете штрафа подлежит применению установленный приложением № 23 к тарифному соглашению (в редакции решения Комиссии от 30.09.2019 № 2) базовый (средний) подушевой норматив на 2019 год, поскольку дополнительным соглашением от 30.09.2019 № 7 положения приложения № 23 в указанной редакции распространяют свое действия на правоотношения сторон с 01.09.2019, был предметом рассмотрения судов.  

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Как установлено судами, решением Комиссии от 26.07.2019 № 2 к протоколу № 9 в тарифное соглашение внесены изменения в приложение № 23 «Тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, на прикрепившихся к медицинской организации застрахованных лиц», в соответствии с которыми утвержден базовый (средний) подушевой норматив на один месяц в размере          84 руб. 21 коп. 

Изменения, внесенные в приложение № 23 к тарифному соглашению решением Комиссии от 30.09.2019 № 2, отсутствовали на момент проведения страховой компанией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и составления акта медико-экономической экспертизы от 05.09.2019 № 3 420, а потому объективно не могли быть учтены. 

Утверждение Фонда о том, что проведение контроля в отношении Общества закончилось только 27.12.2019 составлением акта реэкспертизы и вынесением оспариваемого решения, признано судами несостоятельным. 

Пунктом 88 Порядка № 36 предусмотрено, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда. 

Согласно пунктам 53, 56 Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Задачей реэкспертизы является, в частности, проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. 

При этом по результатам контроля могут быть выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, и не выявленные страховой медицинской организацией, что прямо вытекает из предусмотренных частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ полномочий Фонда.

Однако в рассматриваемом случае Фонд не установил при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы, и, соответственно, самостоятельно не применял к Обществу в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ по результатам повторной медико-экономической экспертизы санкции. Фактически Фонд проверял только правильность примененной страховой компанией санкции на дату проведения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы.

Изложенные в кассационной жалобе доводы Фонда не свидетельствуют о существенных нарушениях судами норм материального права и (или) норм процессуального права, повлиявших на исход дела, и не могут быть признаны достаточным основанием для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

При рассмотрении дела и вынесении обжалуемых судебных актов суды установили все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку, выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу.

При таких обстоятельствах кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 03.12.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.02.2021 по делу № А05-9079/2020 оставить без изменения, а  кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

Председательствующий

Ю.А. Родин

Судьи

Е.С. Васильева

 С.В. Лущаев