ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. (87934) 6-09-16, факс: (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А63-13437/2023

г. Ессентуки

05 июня 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 июня 2024 года.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Сомова Е.Г., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 18.12.2023 по делу № А63-13437/2023, принятое по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Ставропольскому краю, г. Ставрополь (ИНН 

<

***>), с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью глазная клиника «Ленар» (ИНН 

<

***>) о возврате денежных средств обязательного медицинского страхования,                                                                                                           при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики ФИО1 (доверенность от 28.12.2023),         представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ставропольскому краю ФИО2 (доверенность от 09.01.2024),                                                                                                          в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания                                                                                                   

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - ТФОМС КБР, истец) обратился в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ТФОМС СК, ответчик) о возврате денежных средств обязательного медицинского страхования в размере                   8 533 037,12 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью глазная клиника «Ленар» (далее – ООО «Ленар», общество).

Решением суда 18.12.2023 в удовлетворении исковых требований отказано. Судебный акт мотивирован необоснованностью заявленных требований.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС КБР подана апелляционная жалоба и дополнения к ней, в которых просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявления. Считает, что выводы суда первой инстанции не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Указывает, что поскольку ООО «Ленар» участвует в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике и в Ставропольском крае, то согласно пункта 175 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н медицинская организация выставляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации.

От общества поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ТФОМС КБР поддержал доводы апелляционной жалобы с учетом дополнения, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ТФОМС СК полагал, что решение суда первой инстанции вынесено с соблюдением норм действующего законодательства.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, дополнений, отзыва, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Ставропольского края от 18.12.2023 по делу № А63-13437/2023 подлежит отмене, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, ООО «Ленар» с адресом оказания медицинской помощи: 

<

...> оказывала медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в 2021 – 2023 годах пациентам, застрахованным на территории иного субъекта Российской Федерации (иногородним), в том числе на территории Кабардино-Балкарской Республики.

ТФОМС СК принято решение об оплате медицинской организации случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

ТФОМС СК посредствам Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования «Подсистема межтерриториальные расчёты» направил счета № 99082107 от 16.08.2021, № 187092107 от 15.09.2021, № 137102107 от 18.10.2021, № 70112107 от 11.11.2021, № 66122107 от 09.12.2021, № 36012207 от 18.01.2022, № 52022207 от 16.02.2022, № 49032207 от 21.03.2022, № 48042207 от 15.04.2022, № 157062207 от 21.06.2022, № 72062207 от 21.06.2022, № 73072207 от 15.07.2022, № 85082207 от 11.08.2022, № 33092207 от 14.09.2022, № 85102207 от 13.10.2022, № 53112207 от 16.11.2022, № 193122207 от 13.12.2022, № 60032307 от 17.03.2023, № 117022307 от 20.02.2023 по межтерриториальным расчётам, включающие случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Кабардино-Балкарской Республики, в ООО Глазная клиника «Ленар» им. Академика С.Н. Федорова, (

<

...>), и участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, на общую сумму 8 533 037,12 руб. для оплаты в ТФОМС КБР.

Оплата по указанным счетам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) и Правилами ОМС возмещена в полном объёме ТФОМС КБР ответчику по платежным поручениям от 21.09.2021 № 373753, от 22.10.2021 № 716200, от 16.11.2021 № 26862, 13.12.2021 № 238284, от 27.01.2022 № 599860, 04.02.2022 № 659965, от 05.03.2022 № 23265, от 06.04.2022 № 308236, от 11.05.2022 № 632722, от 08.07.2022 № 128324, от 08.07.2022 № 128332, от 02.08.2022 № 149538, от 06.09.2022 № 182795, от 05.10.2022 № 206499, от 05.10.2022 № 206657,от 03.11.2022 № 231019, от 06.12.2022 № 257127, от 26.01.2023 № 322527, от 07.04.2023 № 448659, от 11.04.2023 № 453067, от 06.03.2023 № 383043.

ТФОМС КБР, полагая, что денежные средства необоснованно возмещены в пользу ответчика, направил претензию от 05.06.2023 в ТФОМС по СК с требованием возвратить денежные средства.

Поскольку денежные средства не возвращены, ТФОМС КБР обратился в суд с настоящим заявлением.

Разрешая спор, суд первой инстанции исходил из того, что ТФОМС СК в соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), как территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, провёл медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счёта и реестра счёта и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее – причины), требующих отклонения счёта и реестра счёта на оплату медицинской помощи, осуществил включение счёта и реестра счёта на оплату медицинской помощи в счёт по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направил его с приложением счёта и реестра счёта на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (в ТФОМС КБР). ТФОМС КБР, как территориальный фонд по месту страхования, в соответствии с пунктом 170 Правил ОМС осуществил возмещение затрат ТФОМС СК на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счёте по межтерриториальным расчётам. Указанный порядок соответствует законодательству в сфере ОМС. Иного порядка оплаты медицинской помощи оказываемой за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис, в законодательстве в сфере ОМС не предусмотрено.

Между тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326 -ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-Ф3) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В соответствии со статьей 13 Закона № 326-ФЗ, пунктом 1 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино- Балкарской Республики ТФОМС КБР является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики.

Согласно части 1 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

На основании части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Следовательно, территориальный фонд обязательного медицинского страхования является публичным органом, наделенным властными полномочиями, в том числе правом осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и управлением средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу:

- в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи при реализации медицинской организацией территориальной программы ОМС осуществляется СМО, участвующими в реализации территориальной программы ОМС данного субъекта Российской Федерации, за счет бюджета территориального фонда соответствующего субъекта Российской Федерации (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы ОМС, регулируются пунктами 6.1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021-2023 годы, частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и разделом X Правил ОМС.

Согласно пунктов 6.1 вышеуказанных договоров, пункту 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи производит оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроля).

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил ОМС).

Согласно пункта 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона (далее - порядок информационного взаимодействия).

Как усматривается из материалов дела, ООО «Ленар» в период с августа 2021 года по март 2023 года, являлось медицинской организаций, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 № ЛО41-01173-06/00364112.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ, Законом №326-Ф3, ООО «Ленар» оказывала медицинскую помощь в системе ОМС.

ООО «Ленар» направило уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (уведомление) в ТФОМС КБР. На основании поданного уведомления ООО «Ленар» включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 070580, реестрой номер 07202203500, реестровый номер 07202304500) и участвует в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования по Кабардино-Балкарской Республике (далее - Программа ОМС).

Между ООО «Ленар» и истцом заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 45 на срок до 31.12.2021, от 17.01.2022 №45 на срок до 31.12.2022, от 01.01.2023 №22 на срок до 31.12.2023.

Как следует из материалов дела, в спорный период ООО «Ленар» входило в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кабардино-Балкарской Республики и в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ставропольского края.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ ООО «Ленар» для реализации территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики в спорный период были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договоры на ООМП) со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики, а для реализации Ставропольского края программы ОМС - со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Ставропольского края программы ОМС.

Таким образом, ООО «Ленар» участвовала в реализации двух территориальных программ ОМС - Кабардино-Балкарской Республики и Ставропольского края.

Межтерриториальные расчеты регулируются пунктами 6.1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021-2023 годы, частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и разделом X Правил ОМС.

Согласно пунктам 6.1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи на 2021-2023 годы, пункту 161 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС СК) производит оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль).

Проводя контроль реестра счетов за период с августа 2021 по март 2023 года, ТФОМС СК руководствовался Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Контроль осуществляется ТФОМС СК путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам МЭК ТФОМС СК не выявил и не отклонил от оплаты, позиций реестра счетов на сумму 8 533 037,12 руб. предъявленных на оплату ООО «Ленар» за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Кабардино-Балкарской Республики.

При этом, обоснование отклонения вышеуказанных случаев предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС и разъяснениями Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.08.2023 №31-1/661. ТФОМС СК необходимо было указать в приложении к Акту МЭК, что данные случаи отклоняются от оплаты в связи с тем, что медицинская организация реализует территориальную программу обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и данные случаи оказания медицинской помощи подлежат предъявлению к оплате в страховые медицинские организации Кабардино-Балкарской Республики.

В соответствии с федеральным справочником «F032 Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (TRMO)», размещенным на сайте http://nsi.ffoms.ru/, реестром медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, размещенным на сайте https://tfomskbr.ru/, реестром медицинских организаций Ставропольского края, размещенным на сайте https://tfomssk.ru/, ООО «Ленар» входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края.

Согласно пункту 175 Правил ОМС в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии.

Для реализации территориальной программы Кабардино-Балкарской Республики между ООО «Ленар», ТФОМС КБР и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, заключены договора на ООМП.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту 1.1. договора на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

В связи с тем, что ООО «Ленар» участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и общество заключило договора на ООМП с территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Кабардино-Балкарской Республики, должны предъявляться медицинской организацией для оплаты и оплачиваться страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

Доводы ответчика о том, что обособленному структурному подразделению ООО «Ленар», осуществляющему самостоятельную деятельность на территории Ставропольского края комиссией по разработке территориальной программы в КБР объемы медицинской помощи и финансового обеспечения не выделялись, в договор на оказание и оплату медицинской помощи структурное подразделение в Ставропольском крае не включалось подлежат отклонению в силу следующего.

Согласно подпункту 15 пункта 105 Правил ОМС уведомление должно содержать сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации в котором медицинская организация будет осуществлять медицинскую деятельность.

Как следует из материалов дела, у ООО «Ленар» имеется лицензия на оказание медицинской помощи, выданная Министерством здравоохранения КБР (лицензия № ЛО41-01173-06/00364112 от 26.08.2019). При этом адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, определены:

- 

<

...>, Ставропольский край, г. Пятигорск, 

<

...>. (При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, медицинской статистике, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, офтальмологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии, офтальмологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, офтальмологии, сестринскому делу, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, офтальмологии, сестринскому делу. При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности);

- 

<

...>, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, Колка ФИО3, 121, помещения 1а, 6а, 66, 41 (При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии).

Выписка из ЕГРЮЛ на сайте https://egrul.nalog.ru/index.html не содержит сведений о наличии у общества обособленных подразделений или филиалов (мест осуществления медицинской деятельности) на территории Ставропольского края, Республики Северная Осетия - Алания.

Согласно пункту 9 статьи 3, части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Следовательно, для реализации прав застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Кабардино-Балкарской Республики, Ставропольского края, Республики Северная Осетия - Алания медицинская организация должна осуществлять лицензируемую медицинскую деятельность на территории соответствующего конкретного субъекта Российской Федерации, в реестр которого она планирует включиться.

Указанное следует также из раздела VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505, согласно которому (абзац 8) в территориальную программу государственных гарантий в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи также включается перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС.

Следовательно, ООО «Ленар» в направленном уведомлении о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций в ТФОМС КБР и в Ставропольский край может осуществлять медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования только на территории указанных выше субъектов Российской Федерации.

Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территориях других субъектов Российской Федерации при условии уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Порядок такого уведомления установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности».

Согласно пункту 3 данного постановления деятельность, лицензия на осуществление которой предоставлена лицензирующим органом одного субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территориях других субъектов Российской Федерации при условии предварительного уведомления в письменной форме лицензиатом лицензирующих органов субъектов Российской Федерации, на территории которых лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности, о таком намерении. Данным пунктом определены обязательные для указания сведения, а также необходимые для представления документы (оригинал лицензии, заявление о переоформлении лицензии и документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии).

Относительно доводов ответчика о том, что ТФОМС КБР оплата медицинской помощи ООО «Ленар» произведена в полном объеме и тем самым права истца не нарушены, так как услуги оказаны в полном объеме судебная коллегия отмечает следующее.

Согласно Закону № 326-ФЗ, Правилами ОМС, Порядку №231н, ООО «Ленар» должно была направлять реестр счета и счет на оплату не в ТФОМС СК, а в ТФОМС КБР. Данные реестры счетов должны были пройти формата-логический контроль, а затем по его результатам ТФОМС КБР необходимо было провести ряд экспертиз, предусмотренных Порядком №231н. Оплата оказанной медицинской помощи должна была быть произведена по тарифам, утверждённым Тарифным соглашением в КБР в соответствии с Законом №326-Ф3, а не по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением Ставропольского края.

Кроме того, в соответствии с частью 3 статьи 2 Закона № 326-ФЗ, пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях единообразного применения Закона № 326-ФЗ право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения Российской Федерации, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции.

ТФОМС КБР направил запрос от 05.07.2023 №1675 в Министерство здравоохранения Российской Федерации о разъяснении и применении пункта 175 Правил ОМС.

В полученном ответе от 21.08.2023 №31-1/661 указано, что при участии медицинской организации в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования нескольких субъектов Российской Федерации, при оказании медицинской помощи пациенту, застрахованному в одном из этих субъектов Российской Федерации, счета за оказание медицинской помощи необходимо предъявлять в территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта РФ, в котором пациенту выдан полис обязательного медицинского страхования, в пределах распределенных объемов оказания медицинской помощи.

Также следует учесть, что медицинская организация, направляя в ТФОМС СК счета и реестры счетов для их оплаты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС в Кабардино-Балкарской Республике, а не в страховые медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республике, исключает возможность контроля за превышением объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

С учетом изложенного, исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся в материалах дела доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции, приходит к выводу о наличии на стороне ТФОМС СК суммы неосновательного обогащения в размере 8 533 037,12 руб., которая подлежит взысканию в пользу истца.

Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пунктов 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с неправильным применением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 18.12.2023 по делу № А63-13437/2023 отменить, принять новый судебный акт.

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ставропольскому краю, г. Ставрополь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) денежные средства обязательного медицинского страхования в размере 8 533 037, 12 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции. 

 

Председательствующий                                                                            И.Н. Егорченко

Судьи                                                                                                           Е.Г. Сомов 

                                                                                                                      И.А. Цигельников