АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-9721/2020

г. Кострома

26 октября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 22 октября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 26 октября 2020 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, о взыскании 13083760 рублей 17 копеек,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области. 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2. доверенность от 27.11.2017 № 3845, диплом,

от ответчика: ФИО3, доверенность от 19.11.2019;

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1» (далее медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Костромской области (далее страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании задолженности в размере 13 083 760 рублей 17 копеек, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 88 419 рублей.

Суд привлек к участию в судебном разбирательстве в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской област.

Третье лицо, извещенное о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, в суд не явилось. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствии представителя  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства. 

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор от 29.12.2018 № 440004/2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 договора организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

Во исполнение указанного пункта договора в декабре 2019 года больница оказала медицинскую помощь гражданам на общую сумму 13 463 252,72 руб.:

согласно счета № 2215 от 29.01.2020 на сумму 27 516,10 руб.

согласно счета № 2216 от 29.01.2020 на сумму 7 339 761,10 руб.

согласно счета № 2217 от 29.01.2020 на сумму 5 768 778,34 руб.

согласно счета № 2255 от 19.02.2020 на сумму 192 224,39 руб.

согласно счета № 2256 от 19.02.2020 на сумму 134 972,79 руб.

1) Актом медико-экономического контроля № 1150074 от 07.02.2020 счета № 2215 от 29.01.2020 Филиалом ООО «Капитал МС» в Костромской области в оплате суммы в размере 27 516,10 руб. отказано по причине дефекта «Превышение объемов: Код 5.3.2».

2) Актом медико-экономического контроля № 1150131 от 07.02.2020 счета № 2216 от 29.01.2020 Филиалом ООО «Капитал МС» в Костромской области в оплате суммы в размере 7 112 673,13 руб. отказано по причине дефекта «Превышение объемов: Код 5.3.2».

3) Актом медико-экономического контроля № 1150132 от 07.02.2020 счета № 2217 от 29.01.2020 Филиалом ООО «Капитал МС» в Костромской области в оплате суммы в размере 5 616 373,76 руб. отказано по причине дефекта «Превышение объемов: Код 5.3.2».

4) Актом медико-экономического контроля № 1150800 от 05.03.2020 счета № 2255 от 19.02.2020 Филиалом ООО «Капитал МС» в Костромской области в оплате суммы в размере 192 224,39 руб. отказано по причине дефекта «Превышение объемов: Код 5.3.2».

5) Актом медико-экономического контроля № 1150801 от 05.03.2020 счета № 2256 от 19.02.2020 Филиалом ООО «Капитал МС» в Костромской области в оплате суммы в размере 134 972,79 руб. отказано по причине дефекта «Превышение объемов: Код 5.3.2».

На претензии Истца об оплате случаев оказания медицинской помощи Ответчик ответил отказом, обосновав его тем, что обязательства по оплате медицинской помощи ограничены пределами объемов, предусмотренными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С отказом от оплаты оказанной медицинской помощи по причине превышения объемов истец не согласен, считает его необоснованным, по причине чего обратился в арбитражный суд за защитой своих нарушенных прав.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Приложением № 1 к Протоколу № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 10.01.2020 для ОГБУЗ ОБ КО № 1 утверждены на конец 2019 года по СМО Филиал ООО «Капитал МС» в Костромской области объемы оказания медицинской помощи в количестве 6 625 законченных случаев на сумму 159 519 626,53 руб.

Согласно акта МЭК № 1150074 от 07.02.2020 счета № 2215 от 29.01.2020 больница превысила объемы оказания медицинской помощи за 2019 год на 2 случая на сумму 27 516,10 руб.

Согласно акта МЭК № 1150131 от 07.02.2020 счета № 2216 от 29.01.2020 больница превысила объемы оказания медицинской помощи за 2019 год на 282 случая на сумму 7 112 673,13 руб.

Согласно акта МЭК № 1150132 от 07.02.2020 счета № 2217 от 29.01.2020 больница превысила объемы оказания медицинской помощи за 2019 год на 215 случаев на сумму 5 616 373,76 руб.

Согласно акта МЭК № 1150800 от 05.03.2020 счета № 2255 от 19.02.2020 больница превысила объемы оказания медицинской помощи за 2019 год на 24 случая на сумму 192 224,39 руб.

Согласно акта МЭК № 1150801 от 05.03.2020 счета № 2256 от 19.02.2020 больница превысила объемы оказания медицинской помощи за 2019 год на 16 случаев на сумму 134 972,79 руб.

Всего согласно актов больница превысила объемы медицинской помощи за 2019 год на 539 законченных случаев на сумму 13083760,17 руб.

Страховая медицинская организация исковые требования не признает. Полагает, что они является ненадлежащим ответчиком и не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы сторон, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего  объема таких услуг и гарантирует оказание  всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011  №  158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС  основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации  не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в  определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания медицинской организацией медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам на сумму 13083760 рублей 17 копеек подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля и сторонами не оспаривается.

Надлежащих доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов   ответчиком не представлены. Такие доказательства должны быть получены страховой компанией   в регламентированном Законом об ОМС  порядке контроля объемов, сроков,  качества  и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доводы страховой медицинской организации о том, что она является ненадлежащим ответчиком делу суд отклоняет, как несостоятельные и противоречащие фактическим обстоятельствам дела.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор от 29.12.2018 № 440004/2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 договора организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

Соответственно, страховая медицинская организация является надлежащим ответчиком по делу. 

Оценивая другие доводы ответчика, суд исходит из следующего.

Как обоснованно отмечено истцом, отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом ОМС. В силу пп. 1, 4, 5 ст. 4 Закона ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение  за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Согласно ч. 2 ст. 9 Закона ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона Закона ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно ч. 1 ст. 38 Закона ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. В п. 2 ст. 39 Закона ОМС определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч. 8 ст. 39 Закона ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. П. 2 ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования. Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за 10 ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч. 3 ст. 11 Закона № 323-ФЗ за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

П. 1 ст. 81 Закона ОМС установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона ОМС медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Поскольку истец оказывает медицинскую помощь, в том числе, по неотложным и экстренным показаниям, то отказ в оказании этой помощи по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Как указывает и что не опровергнуто ответчиком он неоднократно в течении 2019 года обращался в ТФОМС Костромской области с просьбой увеличить объемы по круглосуточному стационару по СМО ООО «Капитал Медицинское страхование».

Факт оказания помощи застрахованным лицам подтверждается актами медико-экономического контроля, содержащими сведения о конкретных лицах, которым была оказана медицинская помощь, периоде и количестве оказанной помощи. Ответчиком ни факт оказания медицинских услуг, заявленных истцом, ни качество данных услуг не оспариваются.

В силу п. 144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона, то есть в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Целями указанного контроля в соответствии с п.6 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС. Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Данные условия реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества по оказанной больницей в декабре 2019 года медицинской помощи не проводилась.

Соответственно медицинская помощь, оказанная истцом в заявленный период презюмируется, как оказанная с надлежащим качеством и соответствующая первичной медицинской документации, так как иное не доказано актами проведенных контрольных мероприятий ни со стороны ответчика, ни со стороны третьего лица. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция подтверждена положениями «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018)» (п.28).

Исходя из п. 2 ст. 33 Закона ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС. В силу норм ч. 6 ст. 38 Закона ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплат}' медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда. Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 103Он, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплат)' медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. При этом, у ответчика была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между сторонами Договора, однако, этого сделано не было.

Довод ответчика о том, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объёмов медицинской помощи суд признает несостоятельным, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч. 10 ст.36 Закона ОМС, из которого следует, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Ответчик знал о том, что истец продолжает оказывать медицинскую помощь застрахованным, поскольку отказов оказании медицинской помощи не зафиксировано. Превышение фактических расходов над запланированными в спорном отчётном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам. Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Довод ответчика об оплате медицинской помощи только в пределах объёмов также является несостоятельным так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объёма. Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации № ВАС-14644/13 от 18.11.2013 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен. Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу № 301-ЭС16-3997 прямо указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией. Также, вынося определение № 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал, что превышение фактических объёмов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002, в лице филиала ООО «Капитал МС» в 

<

...>, в пользу Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Регистрационной палатой Администрации г. Костромы 24.01.1995, задолженность в размере 13083760 рублей 17  копеек, а также 88419 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяД.А. Мосунов