Арбитражный суд Челябинской области 

ул. Воровского, д. 2, г. Челябинск, 454000,

www.chelarbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-42795/2022

27 июня 2023 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения объявлена 27 июня 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 июня 2023 года.

Арбитражный суд Челябинской области в составе судьи Свечникова А.П., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел», дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области, при участии в деле в качестве третьих лиц не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и Общества с ограниченной ответственностью Офтальмологический центр «Омикрон», о признании недействительным отказа, оформленного письмом № 01-3136 от 04.10.2022,

при участии в судебном заседании представителей: от ответчика – ФИО2 (доверенность от 01.02.2022, диплом от 29.06.2013, паспорт РФ);

У С Т А Н О В И Л :

Общество с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ответчик, фонд) о признании недействительным отказа, оформленного письмом № 01-3136 от 04.10.2022.

В качестве способа восстановления нарушенного права заявлено об обязании фонда оплатить обществу денежные средства в сумме реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной 25 застрахованным лицам по программе ОМС, в размере 1 076 374 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – учреждение) и Общество с ограниченной ответственностью Офтальмологический центр «Омикрон» (далее – центр).

В обоснование доводов заявления его податель сослался на то, что обществом в фонд подан реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной 25 застрахованным лицам по программе ОМС на сумму 1 076 374 руб. В ответ от фонда обществом получено заключение № 817082022 от 09.08.2022 медико-экономического контроля с указанием кода дефекта/нарушения 1.4.4 в отношении 25 застрахованных лиц без правового обоснования причин отклонения счета и реестра счетов, а также письмо № 01-3136 от 04.10.2022 об отказе в оплате обществу 1 076 374 руб. Отказ фонда противоречит нормам действующего законодательства. Основанием возникновения обязанности фонда по оплате услуг за счет средств ОМС является факт их реального оказания застрахованным лицам, что фондом не оспаривается.

Фондом представлен отзыв на заявление, в котором указано на то, что заявителем застрахованным лицам оказана первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология» в виде оказания услуги – факоэмульсификация с имплантацией линзы. По результатам проведения медико-экономического контроля представленных заявителем реестров составлено заключение № 817082022, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и реестра счетов в виде отклонения 25 случаев оказания медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб. по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов». Письмом № 01-3136 от 04.10.2022 фондом обществу отказано в оплате денежных средств на сумму 1 076 374 руб. Поскольку ООО ОЦ «Омикрон» и заявитель являются взаимозависимыми лицами, фактически направление пациентов-застрахованных лиц для оказания первичной медицинской помощи осуществлялось самому себе, что представляется попыткой обойти установленный законодателем порядок направления застрахованных лиц на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС и тем самым увеличить свое финансирование за счет средств ОМС. Пациенты являлись застрахованными на территориях других субъектов РФ и не выбирали заявителя в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь, а потому оспоренный заявителем отказ фонда вынесен правомерно.

Учреждением представлено письменное мнение по доводам заявления с ходатайством о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя. 

В судебном заседании представитель фонда против доводов заявления возражал, просил в удовлетворении заявленных требований отказать. 

Иные лица участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания путем направления в их адрес копии определения о принятии заявления заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте Арбитражного суда Челябинской области, в судебное заседание явку своих представителей не обеспечили.

Следует отметить, что представителем Общества и Центра заявлено ходатайство об участии 27.06.2023 в судебном заседании посредством веб-конференции, которое удовлетворено судом (одобрено в системе Картотека арбитражных дел 25.05.2023). 

При открытии судом судебного заседания с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» 27.06.2023 представитель указанных лиц к каналу связи не подключился, что свидетельствует о его неявке. 

Установив, что средства связи суда воспроизводят видео- и аудиосигнал надлежащим образом, технические неполадки отсутствуют, представителям лиц, участвующих в деле обеспечена возможность дистанционного участия в процессе, которая не в полной мере реализована по причинам, находящимся в сфере их контроля, заявление рассмотрено в отсутствие Общества и Центра.

Рассмотрев поступившее непосредственно перед началом судебного заседания повторное ходатайство Общества и Центра об отложении судебного разбирательства (мотивированное занятостью представителя в ином судебном процессе) арбитражный суд не нашел оснований для его удовлетворения.

Так, при условии надлежащего извещения сторон объявление перерыва или отложение судебного заседания является не обязанностью, а правом суда, предоставленным законодательством для обеспечения возможности полного и всестороннего исследования доказательств по делу (ст.ст. 158 и 163 АПК РФ). 

При рассмотрении соответствующего ходатайства суд учитывает конкретные обстоятельства и рассматривает представленные стороной доказательства. 

Невозможность участия в судебном заседании конкретного представителя либо руководителя не является препятствием к реализации стороной по делу ее процессуальных прав.

Не могут рассматриваться в качестве уважительных причин неявки в судебное заседание, в том числе, нахождение представителя либо руководителя в длительной командировке, отпуске, а также иные внутренние организационные проблемы юридического лица.

Суд вправе отклонить ходатайство, если сочтет возможным рассмотреть дело по существу по имеющимся в материалах дела доказательствам. 

Отложение судебного разбирательства по ходатайству стороны при отсутствии обоснованных мотивов и соответствующего документального подтверждения влечет необоснованное увеличение сроков рассмотрения дела и затягивание судебного процесса. 

В данном случае, в ходе всего судебного рассмотрения дела представитель Общества и Центра принимал посредством веб-конференции участие в судебных заседаниях, довел до арбитражного суда свои доводы и представил соответствующие доказательства.  

Судебное заседание 23.05.2023 отложено лишь по причине удовлетворения ходатайства представителя Общества и Центра, мотивированное им неполучением письменных пояснений фонда, которым в свою очередь в этом же судебном заседании 23.05.2023 представлены доказательства их направления 16.05.2023 в адрес такого представителя Общества и Центра посредством электронной почты, указанной Обществом во вводной части заявления.

В судебном заседании 27.06.2023 фондом представлены доказательства повторного направления указанных письменных пояснений, факт получения которых не оспаривался.

При этом, указанные письменные пояснения фонда не содержат каких-либо новых доводов, не известных ранее лицам участвующим в деле, представляя собой лишь изложение ссылок на нормы права и повторяя правовую позицию, изложенную фондом изначально в отзыве на заявление, а также неоднократно озвученную фондом в судебных заседаниях по делу.  

Сама по себе невозможность участия в судебном заседании конкретного представителя не является препятствием к реализации стороной по делу ее процессуальных прав.

Учитывая изложенное, в совокупности с тем, что явка общества и третьего лица не признана судом обязательной, доказательств невозможности обеспечения явки иного представителя либо руководителя организаций не представлено, в повторном ходатайстве об отложении судебного разбирательства не указаны основания, при наличии которых рассмотрение дела в настоящем судебном заседании не представляется возможным, что исключает возможность удовлетворения ходатайства общества и центра об отложении судебного разбирательства.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле и исследовав материалы дела, арбитражный суд в ходе судебного разбирательства установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела и не оспаривается лицами участвующими в деле, между обществом и фондом подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2022 № 63-ОМС, действовавший в 2022 году (далее - Договор).

В силу п. 1.2 Договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к шЖ оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленные медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля).

По результатам оказания 25 гражданам, застрахованным за пределами территории Челябинской области, первичной медицинской помощи по профилю «офтальмология» в виде оказания услуги – факоэмульсификация с имплантацией линзы, обществом в фонд подан реестр счетов на оплату медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб.

Фондом проведен медико-экономический контроль представленных обществом реестров счетов, в ходе которого фондом установлены отклонения 25 случаев оказания медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб. по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

По результатам контроля фондом составлено заключение № 817082022 от 09.08.2022 и вынесено письмо № 01-3136 от 04.10.2022, из содержания которых усматривается отказ фонда обществу в оплате медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб.  

Не согласившись с вынесенным фондом отказом, выраженном в письме № 01-3136 от 04.10.2022, общество обратилось в арбитражный суд. 

Исследовав представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, арбитражный суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для его вынесения возлагается на орган, принявший этот ненормативный правовой акт (ч. 5 ст. 200 АПК РФ). 

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно п. 168 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с п.п. 146-147 Правил ОМС формирует в соответствии направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи (п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования») в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области» (далее - Приказ № 126/36).

В соответствии с п. 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, информация, направляемая в реестрах счета и счетах должна соответствовать как Правилам ОМС, так и Приказу № 126/36.

Согласно п. 169 Правил ОМС, п. 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи по базовой программе в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с п. 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 9 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного   медицинского   страхования,   программам   обязательного   медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на  оплату   медицинской   помощи  требованиям   к  их   предъявлению   и   оформлению  установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в счетах и реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 12 Порядка проведения контроля).

Заключение о результатах медико-экономического контроля направляется в медицинскую организацию и является основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (п. 13 Порядка проведения контроля).

В данном случае, фондом проведен медико-экономический контроль представленных обществом реестров счетов, в ходе которого фондом установлены отклонения 25 случаев оказания медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб. по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

По результатам контроля фондом составлено заключение № 817082022 от 09.08.2022 и вынесено письмо № 01-3136 от 04.10.2022, из содержания которых усматривается отказ фонда обществу в оплате медицинской помощи на сумму 1 076 374 руб.  

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, среди которых – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В силу п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Нормой ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 

3) на основе клинических рекомендаций; 

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных правовых норм следует, что федеральный законодатель, принимая указанные Законы, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительством Российской Федерации Постановлением от 09.11.2018 № 1337 утверждены Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные Правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Соответственно, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В силу ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Первичная специализированная медицинская помощь, в силу ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, является частью первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу п. 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н.

Согласно п. 12 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (п. 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Таким образом, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

В рассматриваемом случае, как верно отмечено фондом, указанный порядок оказания медицинской помощи обществом не соблюден, поскольку общество оказывало специализированную медицинскую помощь пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации.

Оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц – без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных фондом от общества документах указана медицинская организация, не обладавшая в данном случае правом направлять застрахованное лицо на оказание специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь, оказанная в нарушение требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС, не подпадает под страховое обеспечение по ОМС.

Указанный вывод арбитражного суда соответствует правовой позиции, изложенной в Определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, от 10.08.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15794 по делу № А41-14746/2021.  

При этом, вопреки позиции общества, факт реальности оказания медицинской помощи в данном случае правового значения для рассмотрения спора не имеет. 

Ссылка общества на то, что обоснованных причин вынесения со стороны фонда оспоренного отказа не имелось, подлежит отклонению.

Так, из материалов дела следует, что в представленных Обществом реестрах счетов на оплату отражена информация о направлении застрахованных лиц на оказание первичной специализированной медицинской помощи в Центр (код медицинской организации 661840).

В соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 медицинские организации, имеющие прикрепленное население - это медицинские организации, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Проверка факта прикрепления застрахованного лица к медицинской организации, выдавшей направление, осуществлялась фондом путем анализа поля «Код МО, направившей на лечение» файла персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи. 

Код медицинской организации, выдавшей направление, сопоставлялся с перечнем медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъекте Российской Федерации по месту выдачи полиса ОМС, на предмет наличия прикрепленного населения (информация доступна в Приложение № 1 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 - «Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях», размещенном на сайте ТФОМС Свердловской области). 

Далее проверялось прикрепление пациента, которому оказывалась медицинская помощь согласно представленным счетам и реестрам счетов, к медицинской организации, «Код МО», который указан в качестве направившей на лечение в файле персонифицированного учета. 

Проверка прикрепления проводилась на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «Проверка актуальности полиса».

Согласно указанным сведениям, граждане, получившие медицинскую помощь в Обществе не являлись прикрепленными ни к Обществу, ни к Центру.

При этом, лицами, участвующими в деле не оспаривается то обстоятельство, что граждане, получившие медицинскую помощь, не проживали на территории Челябинской области, как прикрепленные к медицинским организациям на территории иного субъекта Российской Федерации.

Доказательств того, что медицинская помощь могла быть оказана гражданам исключительно на территории Челябинской области, материалы дела не содержат.

В этой части, также заслуживает внимание и довод фонда о том, что Общество и Центр являются взаимозависимыми и аффилированными лицами в силу управленческих связей. 

Соответственно, оспоренный отказ, оформленный письмом № 01-3136 от 04.10.2022, вынесен фондом при наличии законных оснований. 

Довод общества об отсутствии оснований для применения фондом кода дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» подлежит отклонению.

Так, Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

При медико-экономическом контроле фондом оценивается соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программ (подп. 3 п. 11).

В соответствии с п.п. 2 и 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с Законом № 326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и предоставлять территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Реестр счетов формируется и подается медицинской организацией в электронном виде в специализированной программе. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС утверждены Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79. 

Реестр счета при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, формируется в соответствии с Приложением Е Приказа ФОМС от 07.04.2011 № 79.

Согласно Приложению Е поле «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» (NPR_MO) является обязательным для заполнения при формировании реестра счетов. 

Соответственно, медицинская организация самостоятельно заполняет поле «NPR_MO», а на медико-экономическом контроле данное поле реестра счетов в автоматическом режиме сверяется со сведениями о прикреплении пациента к медицинской организации. 

Поскольку в данном случае в графе «NPR_MO» указана организация, не имевшая права направлять пациентов на специализированную медицинскую помощь, вывод фонда о некорректном заполнении полей реестра счетов следует признать правомерным.  

Иные доводы общества не соответствуют материалам дела и основаны на неверном толковании норм действующего законодательства. 

На основании изложенного, отсутствует совокупность условий для признания оспоренного ненормативного акта недействительным, что исключает возможность удовлетворения заявленных требований. 

Учитывая принятие судебного акта не в пользу общества, судебные расходы по оплате государственной пошлины в силу ст.ст. 101, 110, 112 АПК РФ относятся на общество.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

 

Судья                                                                                                           А.П. Свечников