АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А11-15481/2022

20 октября 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 16.10.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

 

при участии представителей

от истца: ФИО1 (доверенность от 14.02.2023 № 506/2023),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 01.01.2023 № 2),

от третьего лица: ФИО3 (доверенность от 21.02.2023 № 05-567) 

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023

 

по делу № А11-15481/2022 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в лице филиала в городе Владимире 

 

о взыскании 1 941 122 рублей 70 копеек,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, 

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр» (далее – ООО «Первый КМЦ», Общество) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М», Страховая компания) о взыскании задолженности по договору от 30.12.2015 в размере 1 588 642 рублей 62 копеек, пеней в сумме 352 480 рублей 08 копеек за период с 21.01.2020 по 20.12.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд). 

Решением от 29.03.2023 Арбитражный суд Владимирской области отказал в удовлетворении заявленных требований.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 решение суда отменено, иск удовлетворен.

Страховая компания не согласилась с постановлением апелляционного суда и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить его и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Заявитель жалобы считает, что апелляционный суд неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке. Медицинская помощь, оказанная с превышением объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Фонд в письменном отзыве и его представитель в судебном заседании согласились с доводами кассационной жалобы, просили отменить постановление апелляционного суда и оставить в силе решение суда первой инстанции.

ООО «Первый КМЦ» в письменном отзыве и его представитель в судебном заседании отклонили доводы заявителя, указав на законность обжалуемого постановления.

В соответствии со статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Шемякиной О.А. на судью Бердникова О.Е.

 Законность постановления апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ответчик (страховая медицинская организация) и истец (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон содержатся в разделе 2 договора.

В пункте 3.1 договора определено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора (пункт 5.2 договора).

Договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Общество указало, что в декабре 2019 года им оказана медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара лицам, застрахованным у ответчика.

В соответствии с проведенным страховой медицинской организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2019 года с оплаты сняты по мотиву предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объема (пункт 5.3.2. Приложения № 28 к тарифному соглашению на 2019 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи») на сумму 1 732 928 рублей 64 копейки.

Общество нарочным вручило Страховой компании досудебную претензию от 25.11.2021 № 05.01.09/14732 с требованием об оплате задолженности по договору от 30.12.2015 в сумме 1 732 928 рублей.

В ответ на указанное требование ответчик письмом от 13.12.2021 № 450 пояснил, что по результатам медико-экономического контроля приняты к оплате указанные в представленных реестрах счетов за декабрь 2019 года случаи оказания медицинской помощи, прошедшие проверку на соответствие условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Часть случаев указанную проверку не прошли и были отклонены от оплаты. Акты медико-экономического контроля не обжаловались путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области. Действующим законодательством, спорным договором не предусмотрена возможность оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в заявленном размере, поскольку страхование обеспечение по обязательному медицинскому страхованию предусматривает оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, по тарифам и с учетом результатов контроля, а не возмещение медицинской организации фактических затрат.

Названные обстоятельства послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страховании, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, установив, что медицинской организацией предъявлена к оплате за декабрь 2019 стоимость оказанных медицинских услуг сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области, решение которой в установленном порядке Обществом не было оспорено, Арбитражный суд Владимирской области отказал в удовлетворении заявленного требования.

Первый арбитражный апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил заявленные требования в полном объеме.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010              № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона  № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила №  108н), установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Законом № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона                        № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

В силу Закона № 326-ФЗ такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действующего в спорный период, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения Апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

 Ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в объеме, превышающем объемы предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как видно из материалов дела, в спорном периоде Общество оказало медицинские услуги застрахованным лицам с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. 

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

При этом решения Комиссии от 30.11.2019 и от 29.11.2019 об отказе увеличения объемов медицинской помощи в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерным не признаны; со стороны ответчика обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 выполнены надлежащим образом; оказанная Обществом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика  1 588 642 рублей 62 копеек возмещения стоимости услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии. 

Указанный вывод согласуется с правовой позицией, отраженной в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 и от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224.

Суд первой инстанции правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, дал им надлежащую правовую оценку, верно применил нормы материального права, регулирующие спорные отношения. 

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 23.04.2013 № 16549/12 сформулирована правовая позиция, согласно которой из принципа правовой определенности следует, что решение суда первой инстанции, основанное на полном и всестороннем исследовании обстоятельств дела, не может быть отменено исключительно по мотиву несогласия с оценкой указанных обстоятельств, данной судом первой инстанции.

Суд кассационной инстанции считает, что исходя из изложенных обстоятельств у суда апелляционной инстанции отсутствовали основания для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения исковых требований Общества.

В связи с тем, что выводы апелляционного суда основаны на неправильном применении норм материального права и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит отмене, решение Арбитражного суда Владимирской области от 29.03.2023  – оставлению в силе.

Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с Общества в пользу Страховой компании подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей за рассмотрение дела в суде кассационной инстанции. 

Руководствуясь пунктом 5 части 1 статьи 287, частям 1 и 2  статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» удовлетворить.        

Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 по делу № А11-15481/2022 отменить, решение Арбитражного суда Владимирской области от 29.03.2023 по настоящему делу оставить в силе.

Арбитражному суду Владимирской области при необходимости разрешить вопрос о повороте исполнения отмененного судебного акта.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр» в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» 3000 рублей государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы.

Арбитражному суду Владимирской области выдать исполнительный лист.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Л.В. Соколова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Т.В. Шутикова