АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А29-16593/2018

26 декабря 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 24.12.2019.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шутиковой Т.В.,

в отсутствие представителей сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.06.2019 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019

по делу № А29-16593/2018 

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

в лице Сыктывкарского филиала акционерного общества 

«Страховая компания «Согаз-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании незаконными акта внеплановой проверки и решения  государственного 

бюджетного учреждения Республики Коми «Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Республики Коми»,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –

общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

ФИО1,

и   у с т а н о в и л : 

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Сыктывкарского филиала акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд) о признании незаконными акта внеплановой документарной проверки Общества по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28.09.2018 в редакции письма от 11.10.2018 № 07-33/5001; решения Фонда о необходимости исполнения требований акта внеплановой документарной проверки по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28.09.2018, изложенного в письме от 11.10.2018 № 07-33/5001.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – ООО «РГС-Мед») и ФИО1 (далее – ФИО1).

Решением суда от 19.06.2019 заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019 решение суда оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, в рассматриваемом случае у Фонда имелись основания для применения к Обществу санкций за нарушение, установленное в пункте 11.1 Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 10.01.2012 № 1. Общество не приняло мер к выявлению нарушений со стороны медицинской организации при оказании медицинской помощи; позиция и дальнейшие действия застрахованного лица – ФИО1 – свидетельствовали о ее обращении в АО «СК «Согаз-Мед» именно с целью проведения проверки деятельности ООО «РГС-Мед». 

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

АО «СК «Согаз-Мед» и ООО «РГС-Мед» в отзывах возразили относительно доводов Фонда, просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения; ФИО1 также представила отзыв на кассационную жалобу.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд и Общество 10.01.2012 заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1, согласно пункту 1 которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В Фонд 05.09.2018 из прокуратуры города Сыктывкара поступила копия обращения ФИО1 от 17.08.2018 в АО «СК «Согаз-Мед» о предоставлении ей информации по вопросу предъявления к оплате счетов за оказанные медицинские услуги.

На основании приказа от 19.09.2018 № 433 в отношении филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» была проведена внеплановая документарная проверка по соблюдению порядка рассмотрения обращения ФИО1, результаты которой отражены в акте от 28.09.2018.

В ходе проверки установлены нарушения договорных обязательств со стороны АО «СК «СОГАЗ-Мед», выразившиеся, в том числе, в непринятии Обществом надлежащих мер, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании, в результате чего не были выявлены нарушения со стороны медицинской организации.

По итогам проверки к Обществу применен штраф за нарушение договорных обязательств в размере 87 рублей 37 копеек и уменьшено финансирование филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» на оплату медицинской помощи в размере 873 рублей 12 копеек.

Рассмотрев возражения Общества на акт проверки, Фонд в письме от 11.10.2018 № 07-33/5001 сообщил, что требования, изложенные в акте, подлежат исполнению в полном объеме в установленные сроки.

Общество не согласилось с актом проверки и решением Фонда, изложенным в письме от 11.10.2018 № 07-33/5001, и обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Руководствуясь статьями 34, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приняв во внимание правовую позицию, изложенную в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 04.12.2003 № 418-О, Арбитражный суд Республики Коми удовлетворил заявленные АО «СК «Согаз-Мед» требования. Суд пришел к выводу об отсутствии оснований для применения к Обществу штрафных санкций.

Апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно пункту 9 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к данному договору.

В пункте 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств установлено, что за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

В пункте 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В части 6 статьи 40 закона № 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании подпункта «а» пункта 25 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе, при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

В силу пункта 62 Порядка № 230 работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Согласно пункту 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» жалобой является просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов.

Суды установили и материалам дела не противоречит, что 20.07.2018 ФИО1 обратилась в филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» с заявлением о предоставлении информации о выставлении счетов на оплату за оказанные ей медицинские услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией ООО «РГС-Мед». В заявлении застрахованное лицо указало о четырех посещениях (08.02.2016, 16.03.2016, 23.03.2016, 23.06.2017) ООО «РГС-Мед» и что посещения были оплачены наличными денежными средствами непосредственно в кассу данной медицинской организации.

В ответ на заявление Общество 02.08.2018 выдало справку об оказанной медицинской помощи ООО «РГС-Мед» за период с 08.02.2016 по 23.06.2017 в рамках обязательного медицинского страхования, в которой указало, что посещение ФИО1 от 23.06.2017 подано на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования.

Подробно исследовав заявление ФИО1, направленное в АО «СК «СОГАЗ-Мед», суды установили, что указанное заявление не является жалобой о проверке качества медицинской помощи, оказанной в медицинской организации: из текста заявления следует, что застрахованное лицо  запрашивало лишь информацию о выставлении счетов на оплату по системе обязательного медицинского страхования за прием врачей в ООО «РГС-Мед», а также прейскурант цен на услуги.

Данное фактическое обстоятельство не подлежит переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При таких обстоятельствах у Общества отсутствовали основания для проведения целевой медико-экономической экспертизы с целью выявления нарушений со стороны медицинской организации.

Доводы Фонда об обратном противоречат нормам Закона № 326-ФЗ и договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлине, связанной с подачей кассационной жалобы, не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.06.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019 по делу № А29-16593/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу  государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения. 

           Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 Судьи

Ю.В. Новиков

Т.В. Шутикова