Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5890/2023

г. Хабаровск

13 сентября 2023 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 28.08.2023 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) в лице Хабаровского филиала (адрес: 680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес - 682560, 

<

...>)

о взыскании 194 511 руб. 47 коп.

При участии в судебном заседании:

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 15.02.2023.

 

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 194 511 руб. 47 коп.

Определением суда от 24.04.2023 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ).

Определением от 20.06.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании 24.08.2023 объявлялся перерыв до 28.08.2023 в порядке статьи 163 АПК РФ.

Истец в  судебное заседание не явился, в материалы дела представлены возражения на отзыв и ходатайство о рассмотрении  дела в его отсутствие.

Ответчик считает исковые требования необоснованными по доводам, приведенным в отзыве и дополнительных пояснениях.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие истца.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы ответчика, суд

УСТАНОВИЛ:

20.11.2018  между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация, МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №59.

В соответствии с пунктом 1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации  в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

 

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Согласно пункту 6 договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Страховой медицинской организацией в КГБУЗ «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которых были оформлены акты от 17.06.2019, от 22.08.2019, от 16.07.2020, от 14.02.2020, от 30.09.2020,  от 20.11.2020, от 17.12.2020, от 26.02.2021, от 01.04.2021, от 15.12.2021, от 28.12.2021, от 29.12.2021, от 21.03.2022, от 08.04.2022, от 02.06.2022, согласно перечню в иске.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1);

- оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код дефекта 2.16.1);

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение  необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской  помощи, на основе  клинических рекомендаций и с учетом  стандартов медицинской помощи, в том  числе по результатам  проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов  профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими   работниками национальных медицинских  исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск  прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.2);

- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла  быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (код дефекта 3.8);

- необоснованное назначение лекарственных препаратов, одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим  фармакологическим действием, нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим  рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента (код дефекта 3.13).

За нарушение, предусмотренное пунктом 2.16.1 Приложением №2 к дополнительному соглашению от 21.06.2021 №4 к Тарифному соглашению 2021, приложением №29 к Тарифному соглашению 2022 установлен штраф в размере  30% (0,3Кшт) от размера подушевого норматива финансирования  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (а также за вызов скорой медицинской помощи), установленный Тарифным соглашением либо от размера  подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной  программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи (при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара).

Приложением №2 к дополнительному соглашению от 21.06.2021 №4 к Тарифному соглашению 2021, приложением №29 к Тарифному соглашению 2022 установлен штраф за нарушения, предусмотренные

- пунктом 3.2.2 в размере 0,3 (Кшт)  от размера подушевого норматива финансирования  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных (стационарных) условиях (а также за вызов скорой медицинской помощи), установленный Тарифным соглашением, либо от размера  подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной  программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи;

- пунктом  3.8 в размере 0,3 (Кшт)  от размера подушевого норматива финансирования  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных (стационарных) условиях (а также за вызов скорой медицинской помощи), установленный Тарифным соглашением;

- пунктом 3.13 в размере 0,6 (Кшт)  от размера подушевого норматива финансирования  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (а также за вызов скорой медицинской помощи), установленный Тарифным соглашением, либо от размера  подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной  программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи (при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара).

За нарушения, предусмотренное пунктом 4.1 приложения №12 к дополнительному соглашению от 24.05.2019 №3 к Тарифному соглашению на 2019 год, приложением №31 к Тарифному соглашению на 2020 год установлен штраф в размере  100% (1 Кшт) от размера подушевого норматива финансирования медицинской  помощи, оказанной в амбулаторных условиях (а также за вызов  скорой медицинской помощи), установленного Тарифным соглашением.

Размер подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (РПА) в соответствии с Тарифным соглашением  на 2019 год составляет 1 237 руб.(п.1.2 дополнительного соглашения от 24.05.2019 №3 к Тарифному соглашению на 2019 год).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в соответствии с Тарифным соглашением  на 2020 год составляет 1 618,60 руб.(п.3.3.4 Тарифного соглашения на 2020 год).

Размер базового подушевого норматива финансирования (РП) медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях составляет 1 834,75 руб.(п.3.3.1 Тарифного соглашения на 2021 год).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в соответствии с Тарифным соглашением  на 2022 год составляет 2 807,95 руб.(Приложение№6 к дополнительному соглашению от 25.03.2022 №2 к  Тарифному соглашению на 2022 год).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в  условиях дневного стационара  в соответствии с Тарифным соглашением  на 2022 год составляет 2 672,53 руб.(Приложение№6 к дополнительному соглашению от 25.03.2022 №2 к  Тарифному соглашению на 2022 год).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  скорой медицинской помощи на 2019 год составляет 670 руб. (п.3.7.2 Тарифного соглашения).

Размер базового подушевого норматива финансирования (РПСМП базовый) скорой медицинской помощи на 2020 год составил 685,50 руб. (п.3.7.2 Тарифного соглашения 2020).

Подушевой норматив финансирования (РП) скорой медицинской помощи на 2022 год составил 820,80 руб. (приложение №29 к Тарифному соглашению на 2022 год).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в  стационарных условиях на 2019 год составляет 18 068,80 руб. (разд. 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2019 год, утв. Постановление Правительства Хабаровского края от 28.12.2018 №500-пр).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в  стационарных условиях на 2021 год составляет 20 206,60 руб. (разд. 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год, утв. Постановление Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 №587-пр).

Размер подушевого норматива финансирования (РП)  медицинской помощи, оказанной в  стационарных условиях составляет 9 651,50 руб. (Приложение №5 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2022 год, утв. Постановление Правительства Хабаровского края от 30.12.2021 №696-пр).

Подушевой норматив финансирования (РП) медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях на 2022 год составил 10 427,43 руб. (приложение №6 к дополнительному соглашению от 25.03.2022 №2 к Тарифному соглашению на 2022 год).

Общий размер штрафа составил  194 511,47  руб., из которых: по коду 4.1 – 45 случаев на сумму 156 884,10 руб., по коду 2.16.1  – 2 случая  на сумму 1 392,82 руб., по коду 3.2.2 – 4 случая на сумму 3 634,17 руб., по коду 3.8 – 2случая на сумму 6 256,46 руб., по коду 3.13 – 4 случая на сумму 26 343,92 руб.

В адрес ответчика направлены решения и предписания от 22.06.2020 №2028, от 19.03.2021 №2677, от 20.04.2021 №000001416, от 20.04.2021 №000001417, от 18.06.2021 №000001502, от 20.08.2021 №000001580, от 22.11.2021 №000001706, от 20.07.2022 №2781, от 20.07.2022 №2782, от 20.09.2022 №3483, от 20.10.2022 №4308, от 20.12.2022 №4936 об оплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

28.02.2023  ответчику направлена досудебная претензия от 27.02.2023 №1779 об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

 

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

 

Пунктом 85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36  предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

 

1)      неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

 

Аналогичные положения содержатся в пункте 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, и ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231 н.

 

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложениями  №30, №31, №29 к Соглашениям о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края  от 27.12.2018, от 30.12.2019, от 19.01.2021, от 31.01.2022.

Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым присвоены  коды: 4.1, 2.16.1, 3.2.2, 3.8, 3.13.

При этом, нарушение  по коду  4.1  предусмотрено за  непредставление  медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, который предусмотрен в разделе объединяющим в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

 

Выявленные истцом нарушения по коду 4.1 связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений.

Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны.

Доказательств того, что по всем спорным случаям по коду 4.1 пациентам медицинским учреждением вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

Выявленные истцом ошибки при оформлении ответчиком медицинских карт (дефекты с кодом 4.1), являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

В рассматриваемом  случае, из актов ЭЭМ и ЭКМП по коду 4.1 следует, что к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты.

Характер нарушений, отраженных в актах по коду 4.1  указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При этом, не обжалование актов экспертизы медицинской организацией в установленном порядке, что влечет, по мнению истца, применение штрафных санкций, не имеет правового значения и не является основанием для безусловного взыскания штрафа.

В связи с чем, исковые требования в части взыскания штрафа за нарушения по коду 4.1 на сумму 156 884,10 руб. удовлетворению не подлежат.

Довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности в отношении актов экспертизы от 17.06.2019, от 22.08.2019 судом отклонен, поскольку начало течения срока исковой давности  исчисляется  не с даты проведения экспертизы, а с даты получения решений об оплате штрафа. Решения  направлены ответчику в июне 2020, марте, апреле, июне, августе, ноябре 2021 года.

Также не подлежит взысканию штраф за нарушение по коду 2.16.1 (акт от 15.12.2021 №270095/1-15/2)  на сумму 550,43 руб., поскольку, согласно Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 год, КГБУЗ «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» относится ко 2 районной группе с тарифом оказания медицинской помощи по поводу заболевания, повторных осмотров в размере 2 178,14 руб., который был указан в счете на оплату.

Правомерным является привлечение ответчика к ответственности за нарушения, предусмотренные кодами:  - 3.2.2 (акты от 21.03.2022 №270095/3-3/1, от 21.03.2022 №270095/3/3, от 21.03.2022 №270095/3-3/4, от 08.04.2022 №270095/4-2), - 3.8 (акты от02.06.2022 №270095/3-9/2, от 02.06.2022 №270095/3-9/3) , - 3.13 (акты от 28.12.2021 №270095/3-7/1, от 21.03.2022 №270095/3-3/5, от 02.06.2022 №270095/3-12/3, от 29.12.2021 №270095/3-8/3) – 2.16.1 (акт от 02.06.2022 №270095/3-10/2) на общую сумму 37 076,94 руб.

Доказательств, опровергающих  правомерность  начисления  штрафа по кодам 2.16.1, 3.2.2, 3.8, 3.13, ответчиком не представлено.

При изложенной совокупности обстоятельств, исковые требования подлежат удовлетворению частично.

Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ и относятся на сторон пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тугуро-Чумиканская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф в сумме 37 076,94 руб., расходы по госпошлине в сумме 1 303 руб.

В остальной части требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                                            О.П. Медведева