﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А27-16792/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена  23 августа 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  24 августа 2021 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Кокшарова А.А.

судей                                                    Малышевой И.А.

                                                             Чапаевой Г.В.

при ведении протокола помощником судьи Шороховой И.Г. рассмотрел в судебном онлайн-заседании с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на решение от 12.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Дружинина Ю.Ф.) и постановление от 08.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Бородулина И.И., Кривошеина С.В., Логачев К.Д.) по делу № А27-16792/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (654038, Кемеровская область - Кузбасс, г. Новокузнецк, проспект Советской армии (Заводской район), д. 48, офис 2,  ОГРН 1164205069203, ИНН 4253034784) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (650000, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово, ул. Красноармейская, д. 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании недействительным акта медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-023315 (с учетом уточнений).

Третьи лица: - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (656049, Алтайский край, г. Барнаул, пр-кт Красноармейский, 72, ОГРН 1022200906903, ИНН 2221002257); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (683031, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, пр-кт Карла Маркса, 35, 4 этаж, ОГРН 1024101016708, ИНН 4100000724); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (660021, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б», ОГРН 1022400004406, ИНН 2466039631); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, Новосибирская область, г. Новосибирск, Красный проспект, 42а, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019); 

- государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», (690091, Приморский край, город Владивосток, улица Пологая, 21, ОГРН 1022502260648, ИНН 2540013343); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, д. 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар И. Франко, дом 12-14, ОГРН 1149102012840, ИНН 9102009182); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Красных Партизан, 38, ОГРН 1021700516782, ИНН 1701007327); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 199 «Б», а\я 169, ОГРН 1021900532092, ИНН 1901016625); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, (344000, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 261/81, ОГРН 1026103161028, ИНН 6164025975); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская область, г. Томск, ул. Учебная, д. 39/1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (далее – Общество, ООО «Амбулаторная хирургия») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса (далее – Фонд) о признании недействительным акта медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-023315, обязании осуществить расчеты с Обществом.

К участию в деле в порядке статьи 52 АПК РФ привлечены: Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: Алтайского края, Камчатского края, Красноярского края, Республики Алтай, Республики Крым, Республики Тыва, Республики Хакасия, Новосибирской, Ростовской и Томской областей, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края».

Решением от 12.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 08.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, требования удовлетворены в полном объеме.

Фонд, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратился с кассационной жалобой, так как считает, что они приняты с нарушением норм материального права, при несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

По мнению заявителя жалобы, суды первой и апелляционной инстанций неверно применили положений части 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), не выяснили все обстоятельства по делу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края в своем отзыве поддержал доводы кассационной жалобы, считает, что судебные акты подлежат отмене. 

В отзыве на кассационную жалобу ООО «Амбулаторная хирургия» просит оставить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. С доводами кассационной жалобы не согласно в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом. 

Изучив доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, исследовав материалы дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Из материалов дела следует, что ООО «Амбулаторная хирургия» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В марте 2020 года Обществом оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса.

Реестр оказанных медицинских услуг и счет от 06.04.2020 № I005_0320_10003 выставлен и предъявлен фонду на сумму 35 577 035,12 руб., которые послужили основанием для проведения медико-экономического контроля и составления по его результатам акта от 10.04.2020 № 03-0023315, а также медико-экономической экспертизы, составления акта от 23.04.2020 № 05-031355. К оплате принято 1 368 139 руб., в остальной части в оплате отказано.

Посчитав акт медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-0023315 незаконным, ООО «Амбулаторная хирургия» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций руководствовались положениями статей 65, 200, 201 АПК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Закона № 323-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543н), с учетом определения Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2016 № 305-ЭС16-13940, во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, а также возражениями и доводами сторон, пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 36).

Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Судами двух инстанций установлено, что при подаче счета Обществом некорректно заполнены поля NPR МО. Фонд, при проведении медико-экономического контроля (далее – МЭК) во всех строках акта МЭК выставил один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Порядком № 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Фонд указал, что код 5.1.4 выставлен в связи с указанием в графе «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» кода заявителя, а не кода медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления).

Иных нарушений Фондом выявлено не было.

По мнению Фонда, поскольку застрахованные лица – жители иных субъектов Российской Федерации, по оплате медицинской помощи которым возник спор, медицинскую организацию-прикрепления не меняли и не прикреплялись к ООО «Амбулаторная хирургия», следовательно, Общество не могло оказать им медицинскую помощь без направления от медицинской организации - прикрепления, так как это нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного Законом № 323-ФЗ. 

Суд округа считает, что при рассмотрении спора, суды правомерно и обоснованно отклонили указанные доводы. 

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона об ОМС, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 3 статьи 21 Закона об ОМС оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 2 пункта 21 Положения № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона об ОМС).

Установленные судами обстоятельства о фактическом оказании Обществом медицинских услуг в заявленном объеме не опровергнуты Фондом (в том числе в кассационной жалобе) путем представления доказательств, соответствующим положениям статей 67, 68 АПК РФ.

При этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации; в реестре поле «для указания сведений о направлении» не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации. 

Суд округа считает, что суды двух инстанций правильно применив нормы действующего законодательства и установив все обстоятельства по делу, пришли к обоснованному выводу об отсутствии у Фонда законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета Общества, а, следовательно, и об отсутствии оснований для отказа в осуществлении расчетов по предъявленному счету с учетом того, что в действиях ООО «Амбулаторная хирургия» нарушений норм действующего законодательства, в том числе Порядка № 1342н не установлено, а также отсутствуют доказательства повторного предъявления к оплате оказанных Обществом медицинских услуг.

Судами правильно указано, что способом устранения нарушений прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание Фонда осуществить возмещение ООО «Амбулаторная хирургия» денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению и непредставлением заинтересованным лицом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении, в сроки, установленные пунктом 169 Правил № 108н.

В целом доводы кассационной жалобы повторяют позицию Фонда по делу, не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, по существу направлены на переоценку доказательств и установленных обстоятельств по делу, что не входит в полномочия арбитражного суда кассационной инстанции в силу положений главы 35 АПК РФ, в связи с чем подлежат отклонению.

Ссылки Общества на неправильное применение судами норм материального права подлежат отклонению, поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа считает, что при принятии обжалуемых судебных актов надлежащим образом исследованы имеющиеся в деле доказательства, выводы судов двух инстанций подтверждены материалами дела и основаны на установленных по делу фактических обстоятельствах, получивших надлежащую правовую оценку судов в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену судебных актов, не допущено.

При данных обстоятельствах кассационная жалоба удовлетворению не подлежит. 

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 12.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 08.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-16792/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     А.А. Кокшаров

 

Судьи                                                                  И.А. Малышева

 

                                                                            Г.В. Чапаева