Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/                                  http://www.altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-794/2021

09 сентября 2021 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 08 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в лице судьи Гутковича Е.М., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании 2 и 8 сентября 2021 года дело по исковому заявлению  общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск) при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>)

о взыскании 4 003 064,32 руб.

В судебном заседании до перерыва участвуют представители: от истца – ФИО2, доверенность (диплом), от ответчика – ФИО3, доверенность (диплом) после перерыва не явился;  от третьего лица не явился.

Суд установил:

ООО "Гармония здоровья" (медицинская организация)  обратилось в суд с иском от 25.05.2021 о взыскании с ТФОМС по Республике Алтай (страховщик) долга в размере 14 835 830,78 руб. за оказанные в феврале 2021 года медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации.

В заявлении указано, что реестры пролеченных пациентов были переданы страховщику со счетом-фактурой № 21020620Н от 05.03.2021. Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021, страховая выплата была принята к возмещению  в размере 20 915 938,72 руб.  По распоряжению № 26 от 24.02.2021 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043,62 руб.

Страховщик письмами  от 26.03.2021 уведомил медицинскую организацию о том, что 4 003 064,32 руб. будут удержаны в связи с отказом  ТФОМС Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС за пределами Республики Алтай.

Оставление претензии  от 14.04.2021 без удовлетворения послужило основанием обращения в суд с иском, обоснованным нормами Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан» (Закон об охране здоровья),  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В предварительном судебном заседании 01.07.2021 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принял к рассмотрению заявление истца об уменьшении цены иска  до 4 003 064,32 руб., так как ответчик платежными поручениями № 375071, 375080, 375083  от 27 мая 2021 года перечислил истцу 14 835 830,78 руб. по счету № 21020620Н от 05.03.2021.

По ходатайству представителя ответчика суд в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле ТФОМС Новосибирской области в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.

Ответчик отзывом от 02.09.2021 считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, указав на следующие обстоятельства.

ТФОМС Новосибирской области на основании постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» отказался оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в период действия  данного постановления,   гражданам, проживающим в Новосибирской области без направления на госпитализацию, выданного врачом по месту жительства пациента.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер профилактики и снижению риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» повторным актом медико-экономического контроля № 2 от 01.02.2021 стоимость медицинских услуг в размере 3 749 813,98 руб. была исключена из реестра счетов за оказанную помощь ТФОМС РА по коду дефекта/нарушения «53» (некорректное заполнение полей реестра счетов).

Истец в порядке статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не обращался в суд с заявлением об оспаривании акта № 2.

Согласно письму ТФОМС Новосибирской области от 26.03.2021 № 08-10/04/КБ0-115 было произведено удержание 253 250,34 руб. по результатам произведенного контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании актов №№ 1 – 8 от 12.01.2021 (ст. 40 Закона ОМС), которые также не были обжалованы истцом.

В информационном ресурсе ТФОМС РА отсутствуют сведения о прикреплении иногородних граждан к ООО «Гармония здоровья».

Представителем ответчика в суд представлена копия пояснений третьего лица, адресованная Арбитражному суду Новосибирской области, но по настоящему делу.

В пояснениях указано, что при проведении медико-экономического контроля реестра счетов, представленных ТФОМС РА № 00754 от 14.08.2020 на сумму 12 671 406,39 руб.  и № 00854 от 18.09.2020 на сумму 11 950 687,08 были составлены  акты № АСТ 00754 от 17.09.2020 и №АСТ 00854 от 22.10.2020. Во вновь представленных реестрах счетов общие суммы были изменены,  к оплате предъявлены расходы по дневному стационару по счету № 754 на сумму 868 286,82 руб. и  по счету № 854 на сумму 5 584 017,88 руб., которые оплачены платежными поручениями №806118 от 27.01.2021 и № 460830 от 24.03.2021 в полном объеме.

Представитель истца, ссылаясь на ранее представленные (18.08.2021) возражения относительно доводов ответчика и третьего лица, указал, что:

- какие либо претензии по срокам, качеству и объему оказанной медицинской помощи от ТФОМС не поступали;

- в силу статьи 2 Закона об охране здоровья под лечащим врачом понимается врач, на которого возложены функции п организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения;

- ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача по месту жительства гражданина для обращения в организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит, более того в информационном письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 указано, что жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории Российской Федерации.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв.

После перерыва представитель ответчика в судебное заседание не явился. Представитель третьего лица не принимал участия ни в одном из судебных заседаний, что в силу частей 3 и 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела.

В судебном заседании 8 сентября представитель истца дополнительно указал, что представленные ответчиком повторные акты медико-экономической экспертизы касаются оказания медицинской помощи в период июнь – июль 2020 года по реестру за август 2020 года, а иск заявлен о взыскании долга по оплате медицинской помощи, оказанной в феврале 2021 года.

Рассмотрев материалы, выслушав представителя истца, суд считает  исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об охране здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между СМО и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховщик производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

На основании статьи 37 Закона ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Закона об охране здоровья в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона об охране здоровья закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона об охране здоровья оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона об охране здоровья определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона об охране здоровья лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 N 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта Российской Федерации (подпункт "б" пункта 1 Постановления N 432).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В пункте 21 Положения N 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из положений части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из норм части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к территориальному фонду ОМС медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а территориальный фонд ОМС - опровергнуть его при наличии возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Как следует из материалов дела и не оспаривается ответчиком ООО «Гармония здоровья» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту "в" пункта 1 Постановления N 432.

Ответчиком в материалы дела не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту "в" пункта 1 Постановления N 432. В рамках настоящего дела Фондом не опровергнуты объем оказанных истцом медицинских услуг, факт их оказания в соответствии с территориальной программой ОМС. Доказательств того, что истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг,  или оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, ответчиком не представлено.

Акты № АСТ 00754 от 17.09.2020 и №АСТ 00854 от 22.10.2020, на которые ссылается ТФОМС Новосибирской области в материалы дела  не представлены и по сообщению представителя ответчика в адрес ТФОМС РА не направлялись, истец также отрицает их получение.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В связи с этим медицинские услуги, задолженность за которые является предметом спора, подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате Фондом в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.

Кроме этого, возражения ответчика и третьего лица заявлены в отношении медицинских услуг, оказанных истцом в июне – июле 2020 года, а предметом иска является взыскание задолженности за услуги, оказанные в феврале 2021 года, т.е. за пределами действия приказа Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н и ответчиком не приведено оснований для уменьшения объема платы за февраль 2021 года по актам медико-экономической экспертизы за услуги, оказанные в иной, более ранний период.

При изложенных обстоятельствах суд считает уточненные исковые требования обоснованными, доказанными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Поскольку частичное погашение долга было произведено ответчиком по истечении 30 дней с момента получения претензии и после предъявления иска, в соответствии со статьей 333.40  Налогового кодекса Российской Федерации и статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца на оплату госпошлины в размере 97 179 руб. подлежат возмещению за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Уточненные исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ч-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ч-Гуркина Г.И., д. 11/1, г.Горно-Алтайск) 4 003 064,32 руб. долга и 97 179 руб. возмещение расходов по госпошлине, всего: 4 100 243,32 (четыре миллиона сто тысяч двести сорок три) рубля 32 копейки.

В случае несогласия настоящее решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья

Е.М. Гуткович