ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А83-10984/2018

27 февраля 2019 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 21 февраля 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 27 февраля 2019 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Зарубина А.В., судей  Горбуновой Н.Ю., Ольшанской Н.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,   

при участии представителей лиц, участвующих в деле от:

общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - Горной Е.В., доверенность от 05 октября 2018 года, б/н,

общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО2, доверенность от 21 декабря 2018 года, б/н,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью  «Компания «Этель» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2018 года по делу по иску общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, о взыскании денежных средств,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – ООО «Компания «Этель») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская «Крыммедстрах» (далее – ООО «СМК «Крыммедстрах») о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 110.320 рублей. Заявляя требования, истец полагал, что вторичное помещение пациента в лечебное учреждение является не повторной плановой госпитализацией, а продолжением лечения, следовательно, ответчик должен доплатить 110.320 рублей.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2019 года в удовлетворении исковых требований отказано, поскольку вторичное помещение пациента в лечебное учреждение является повторной плановой госпитализацией, не подлежащей оплате. Кроме того, согласно актам сверки расчет между сторонами произведен полностью.

Не согласившись с указанным решением суда, ООО «Компания «Этель» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме. По мнению апеллянта, решение суда вынесено судом с нарушением норм материального и процессуально права. При вынесении решения, суд не учел, что повторная госпитализация пациента  обусловлена этапностью лечения, то есть продолжением лечения. 

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «СМК «Крыммедстрах» просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, решение суда оставить без изменения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым в своем отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, как необоснованную и противоречащую нормам действующего законодательства.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 26 октября 2018 года апелляционная жалоба принята к производству.

В судебных заседаниях 24 января 2019 года и 21 февраля 2019 года представитель истца признала, что вторичное помещение в лечебное учреждение подпадает под признаки повторной плановой госпитализации, однако оно также подлежит оплате, но по тарифу стоимости первичной госпитализации, на что указывает буквальное толкование абзаца 2 пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год (т. 2, л.д. 65-67). 

В судебном заседании 21 февраля 2019 года представитель ответчика признала, что акты сверки не учитывали оплату в размере 110.320 рублей, как спорную. Фактически эти денежные средства ответчиком не выплачивались. В свою очередь, представитель ответчика настаивает на своем толковании абзаца 2 пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год, которое предполагает оплату только одного случая лечения с наибольшим размером оплаты.

Таким образом, между сторонами возник спор относительно толкования пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год.

В судебном заседании  21 февраля 2019 года представитель апеллянта на доводах апелляционной жалобы настаивала, представитель ответчика просила в удовлетворении апелляционной жалобы отказать. Иные лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в судебное заседание представителей не направили, в связи с чем рассмотрение жалобы возможно в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении дела судом апелляционной инстанции в порядке и пределах, предусмотренных статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установлено следующее. 

Как видно из материалов дела 09 сентября 2015 года между ООО «Компания «Этель» (медицинской организацией) и ООО «СМК «Крыммедстрах» (страховой медицинской организацией) заключен договор №81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 15-17). По условиям договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора и в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением.

В спорный период в Республике Крым действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год от 30 декабря 2016 года. 

31 марта 2017 года Дополнительным соглашением №3 абзац 2 пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 года изложен в новой редакции: при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды). В силу пункта 5 Дополнительного соглашения №3 оно вступило в действие с 25 марта 2017 года.

05 мая 2017 года истец направил ответчику реестр счетов за апрель 2017 года, из которого, как пояснил представитель ответчика, видно, что в медицинской организации с 18 апреля 2017 года по 21 апреля 2017 года в дневном стационаре получал первичную специализированную медицинскую помощь пациент (полис №8551320878000114) с заболеванием с кодом по МКБ №97.9. Сумма к оплате – 11.872 рубля (т. 2, л.д. 89-97). 03 августа 2017 года истец направил ответчику реестр счетов за июль 2017 года, из которого видно, что в медицинской организации с 02 мая 2017 года по 27 мая 2017 года в дневном стационаре получал плановую медицинскую помощь пациент (полис №8551320878000114) с заболеванием с кодом по МКБ №97.4. Сумма к оплате – 110.320 рублей (т. 2, л.д. 71-79).

Аналогичные показания дал представитель истца со ссылкой на систему Vipnet. Так, по сведениям медицинской организации пациент (полис №8551320878000114) поступил 18 апреля 2017 года, проходил лечение по заболеванию с кодом по МКБ №97.9 и выписан 21 апреля 2017 года. Этот же пациент поступил 02 мая 2017 года, проходил лечение по заболеванию с кодом по МКБ №97.4 и выписан 27 мая 2017 года (т. 2, л.д. 68-69).

18 августа 2017 года актом медико-экономического контроля в уплате 110.320 рублей отказано по причине повторного включения услуги, учтенной в другой услуге (код дефекта нарушения 5.7.3) (т. 1, л.д. 85).

Таким образом, по настоящему делу имела место повторная плановая госпитализация в течение 10 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболевании, относящемуся к одному классу МКБ-10, а именно №97.

Согласно пункту 2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 год при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).

Диспозиция указанного выше положения по способу изложения является описательной, то есть полно закрепляет правило поведения, не отсылая к иным положениям, а по составу – альтернативной, то есть содержит несколько правил поведения, каждое из которых может выбрать управомоченный субъект. В связи с этим пункт 2.12.6.4 следует разделить на общую часть, и часть, описывающую альтернативные варианты поведения. Исходя из этого пункт 2.12.6.4 будет иметь следующее содержание: при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ 1) с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо 2) по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).

При таком разделении пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 год на общую часть и часть, описывающую альтернативные варианты поведения, видно, что повторная плановая госпитализация для лечения заболевания с одним и тем же классом МКБ-10 рассматривается как один случай и оплачивается единожды. Если оба случая госпитализации приведены в одном отчёте, то оплачивается более дорогостоящий. Если оба случая госпитализации приведены в разных отчетах, то оплачивается первый.

Толкование пункта 2.12.6.4, которое допускает при подаче сведений в разные периоды получить ещё одну оплату, но по тарифу первичной госпитализации, как утверждает истец, отклоняется судом апелляционной инстанции. Действительно, пункт 2.12.6.4 упоминает слово «тариф» применительно к случаю подачи на оплату в разные отчетные периоды («…по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды)»). Однако слово «тариф» здесь используется совместно со словом «стоимость», образуя словосочетание «тариф стоимости». Такое словосочетание приходит в противоречие с пунктом 5.5 Тарифного соглашения на 2017 год, согласно которому стоимость лечения застрахованного определяется по утвержденным тарифам, действующим на день выписки больного. То есть следует разделять тариф, как ставку, на основании которой определяется конечная цена, и стоимость, как сумму, подлежащую выплате. Исходя из того, что пункт 2.12.6.4 регламентирует вопрос оплаты, под словосочетанием «тариф стоимости» следует понимать именно стоимость, как цену, подлежащую выплате. А с учетом того, что выплата осуществляется только один раз, то при разных отчетах оплачивается стоимость первого случая.

Кроме того, толкование пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 год, предложенное истцом, противоречит подпункту 19 пункта 9 соглашения, согласно которому оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов. Таким образом, на размер оплаты может влиять только размер базовой ставки, а также коэффициент затратоемкости и поправочные коэффициенты. Разнесение во времени отчётов не может увеличивать размер оплаты медицинской помощи по КСГ.

Также суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что положения пункта 2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 год подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какому-либо участнику извлекать преимущество из его незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Значение указанного выше положения должно определяться с учетом его общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации). При таких обстоятельствах толкование пункта 2.12.6.4, предложенное ответчиком, давало бы ему необоснованные преимущества, основанные только на том, что сведения подаются не в одном, а в разных периодах. 

Исходя из вышеизложенного, а также учитывая буквальное толкование пункта  2.12.6.4 Тарифного соглашения на 2017 год и его толкование в совокупности с положениями пункта 5.5 и подпункта 19 пункта 9, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что ответчик правомерно отказал истцу в выплате 110.320 рублей.

Таким образом, судебный акт соответствует фактическим обстоятельствам, исследованным доказательствам. Оснований для отмены обжалуемого решения по доводам апелляционной жалобы не имеется. Судом правильно применены нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, которые в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием для безусловной отмены судебного акта, не допущено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в связи с рассмотрением апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд,

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2018 года по делу № А83-10984/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»  - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

ПредседательствующийА.В. Зарубин

СудьиН.Ю. Горбунова

Н.А. Ольшанская