ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Ессентуки                                                                                  Дело № А22-478/2023

18.06.2024

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11.06.2024.

Постановление изготовлено в полном объеме 18.06.2024.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Цигельникова И.А., судей: Егорченко И.Н., Сомова Е.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шумовой Е.В., при участии представителя общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 15.01.2024 № 2), представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 17.01.2024 № 3), в отсутствие представителей Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, Аппарата Правительства Республики Калмыкия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерства здравоохранения Республики Калмыкия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда по адресу: ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 03.04.2024 по делу № А22-478/2023, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический Центр» (далее - ООО «СКНЦ») обратилось в Арбитражный суд Республики Калмыкия с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Комиссия) и об обязании Комиссии выделить ООО «СКНЦ» дополнительные объемы медицинской помощи за 2023 год (с учетом уточнений).

Определением от 28.06.2023 был определен следующий процессуальный статус лиц, участвующих в деле: ООО «СКНЦ» – заявитель; Комиссия и Аппарат Правительства Республики Калмыкия – заинтересованные лица (соответчики); Министерство здравоохранения Республики Калмыкия (далее – Министерство) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – Фонд) – третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора.

Решением суда от 03.04.2024 отказано в удовлетворении заявленных требований ООО «СКНЦ».

Не согласившись с принятым решением суда, ООО «СКНЦ» обжаловало его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. Считает, что выводы суда первой инстанции сделаны при неправильном применении норм материального права и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, что является основанием для отмены обжалуемого решения суда.

Информация о времени и месте судебного заседания размещена на официальном сайте суда в сети Интернет, в соответствии с требованиями абзаца второго части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Удовлетворены ходатайства ООО «СКНЦ» и Фонда об участии в судебном заседании посредством веб-конференции.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле.

В судебном заседании представитель ООО «СКНЦ» поддержала позицию, изложенную в апелляционной жалобе. Представитель Фонда возразила по существу доводов жалобы, просит решение суда оставить без изменения. 

Арбитражный суд апелляционной инстанции, заслушав пояснения представителей ООО «СКНЦ» и Фонда, изучив материалы дела, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Из материалов дела следует, что ООО «СКНЦ» оказывается медицинская помощь по заместительной почечной терапии пациентам с хронической почечной недостаточностью в рамках обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия.

26.12.2022 на заседании Комиссии произведено распределение объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год.

Полагая, что выделенный Комиссией объем финансового обеспечения на 2023 год является недостаточным, осуществлен без учета информации о выполненных объемах медицинской помощи ООО «СКНЦ» и без учета информации о реальной численности пациентов с плановым ростом числа пациентов в течение года, ООО «СКНЦ» направлены обращения в Комиссию с заявкой на выделение достаточных (необходимых) объемов финансового обеспечения, с учётом пациентов, которые выбрали медицинскую организацию для оказания медицинской помощи по заместительной почечной терапии.

По результатам заседания Комиссии, обращение ООО «СКНЦ» об увеличении финансового обеспечения на 2023 год в заявленной сумме оставлено без удовлетворения, что отражено в протоколе от 23.03.2023 № 4.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО «СКНЦ» в арбитражный суд с заявлением.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643, далее - Правила ОМС), и иными нормативными актами.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта Территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение вышеуказанных положений Закона № 326-ФЗ распоряжением Правительства Республики Калмыкия от 11.10.2011 № 265-р «Об образовании комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия» образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия и утвержден ее состав.

Комиссия является коллегиальным межведомственным органом, при этом рассмотрение вопросов распределения и перераспределения объемов предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи на территории Республики Калмыкия относится к её исключительной компетенции. Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС (далее - Положение о комиссии).

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о комиссии комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет. При этом, действующим законодательством не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно Закону № 326-ФЗ.

Согласно пункту 9 Положения о комиссии при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования учитываются: 1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи; 2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; 3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; 5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи; 6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Пунктом 10 Положения о комиссии установлено, что в целях распределения объемов между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения: 1) территориальным фондом: численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года; нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год; перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на плановый год; 2) медицинскими организациями: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению; 4) исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).

Согласно пункту 11 Положения о комиссии распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; 5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; 6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; 8) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Пунктом 20 Положения о комиссии установлено, что решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими учреждениями осуществляется Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона, в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении ООО «СКНЦ».

Положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей. Нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций.

Обязанность Комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода действующими нормами, регулирующими ее деятельность, не установлена. Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность решений Комиссии.

С учетом изложенного не основан на нормах действующего законодательства довод ООО «СКНЦ» о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией и договором, является основанием для перераспределения соответствующих объемов.

Принимая решение о распределении и перераспределении объемов, Комиссия обязана руководствоваться принципами, поименованными в пунктах 1, 2, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ, исходя из необходимости обеспечения сбалансированности средств обязательного медицинского страхования, эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, а не потребности конкретной медицинской организации в определённых объемах.

ООО «СКНЦ» не обоснована позиция относительно обязанности Комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе обязательного медицинского страхования, а его несогласие с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что принятое решение и действия Комиссии не соответствуют требованиям действующего законодательства и нарушают права общества. Обязательный комплексный подход Комиссии к рассмотрению вопросов об установлении и(или) корректировке объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, обусловлен необходимостью выполнения требований Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС.

Кроме того, на основании пункта 1 части 1 статьи 20 и пункта 10 статьи 36 Закона № 326-Ф3 получение средств обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь является лишь правом медицинской организации.

Медицинская организация-участник обязательного медицинского страхования обязана руководствоваться объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения, установленными соответствующим договором на основании решений Комиссии.

Несогласие ООО «СКНЦ» с выделенными объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения не может расцениваться как нарушение норм действующего законодательства.

Следует учесть, что реализация соответствующей территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, которые в соответствии с частью 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ не могут превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования, обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данный медицинских организаций законодателем не установлена, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно статье 20 Закона № 326-ФЗ.

Оспаривая действия Комиссии в судебном порядке, ООО «СКНЦ» не указало, какие из критериев, указанных в пункте 11 Положения, применены Комиссией неверно либо нарушены.

Вместе с тем, действия Комиссии в части перераспределения объемов по услугам заместитель почечной терапии в отношении ООО «СКНЦ» не нарушали действующее законодательство.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Приведенные в апелляционной жалобе ссылки на судебную практику (постановления Арбитражного суда Волго-вятского округа от 10.08.2020 по делу № А28-11745/2019 и от 12.11.2018 по делу № А28-15358/2017, постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2022 по делу № А32-2548/2020) не принимаются во внимание судом апелляционной инстанции, поскольку выводы, к которым пришли суды, основаны на иных фактических обстоятельствах, не тождественных обстоятельствам рассмотренного дела, тогда как при рассмотрении дел судами учитываются обстоятельства, присущие каждому конкретному делу и основанные на доказательствах, представленных участвующими в деле лицами.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем имеющимся в деле доказательствам, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется. Решение, принятое судом первой инстанции, признается законным и обоснованным.

Нарушений процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допущено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с отказом судом первой инстанции в удовлетворении заявления ООО «СКНЦ», а также судом апелляционной инстанции в удовлетворении апелляционной жалобы вышеуказанные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ООО «СКНЦ»..

Руководствуясь статьями 266, 268, 271, 272, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 03.04.2024 по делу № А22-478/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                       Цигельников И.А.

Судьи                                                                                                      Егорченко И.Н.

Сомов Е.Г.