АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2 http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-14859/2021

г. Кострома

13 сентября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 сентября 2023 года.  

Полный текст решения изготовлен 13 сентября 2023 года.  

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, рассмотрев заявление ООО «Хирургия глаза» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>) к ТФОМС Костромской области о признании недействительными и  незаконными в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи:  

- заключения № 1772 от 11.08.2021 медико-экономического контроля счета  от 27.07.2021 № 102 за июль 2021 года за оказанную медицинскую помощь;  

- заключения № 1773 от 11.08.2021 медико-экономического контроля счета  от 27.07.2021 № 103 за июль 2021 года за оказанную медицинскую помощь;  

- заключения № 2190 от 09.09.2021 медико-экономического контроля счета от  27.08.2021 № 116 за август 2021 года за оказанную медицинскую помощь.  

при участии в заседании: 

от заявителя: ФИО1, доверенность от 09.01.2023 г.  от ответчика: ФИО2, доверенность от 31.01.2023 г. № 255  

установил:

ООО «Хирургия глаза» (далее - Общество, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к ТФОМС Костромской области (далее- Фонд, ответчик)  о признании недействительными и незаконными в части отказа в оплате оказанной  медицинской помощи:  

- заключения № 1772 от 11.08.2021 медико-экономического контроля счета от  27.07.2021 № 102 за июль 2021 года за оказанную медицинскую помощь;  

- заключения № 1773 от 11.08.2021 медико-экономического контроля счета от  27.07.2021 № 103 за июль 2021 года за оказанную медицинскую помощь;  

- заключения № 2190 от 09.09.2021 медико-экономического контроля счета от  27.08.2021 № 116 за август 2021 года за оказанную медицинскую помощь.  

Определением суда от 09.12.2022 производство по настоящему делу приостановлено до вступления в силу итогового судебного акта по делу № А31-13893/2021  с аналогичными обстоятельствами.  

Определением суда от15.08.2023 г. производство по делу возобновлено. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил  следующие обстоятельства.  

Как следует из материалов дела, между Фондом, Обществом и страховыми  медицинскими организациями (СМО): ООО «Капитал Медицинское Страхование»,  АО «Медицинская акционерная страхования компания» и АО «Страховая компа- 

ния «СОГАЗ-МЕД» заключен договор от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  согласно которому медицинская организация обязуется:  

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, объемами  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в  пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в  пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному  лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;  

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с  настоящим договором.  

Пунктом 14 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2  статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком  оплаты медицинской помощи по обязательному социальному страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании  представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.  

Общество в июле 2021 года оказало специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара следующим лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ:  

с полисом ОМС № 7652630820000545 за период с 05.07.2021 по 06.07.2021 на  сумму 40 811,58 рублей;  

с полисом ОМС № 7670450848000130 за период с 19.07.2021 по 20.07.2021 на  сумму 42 035,93 рублей;  

с полисом ОМС № 7673850890000168 за период с 19.07.2021 по 20.07.2021 на  сумму 42 035,93 рублей;  

с полисом ОМС № 7656930829000363 за период с 19.07.2021 по 20.07.2021 на  сумму 61 217,37 рублей;  

с полисом ОМС № 7656340826000418 за период с 21.07.2021 по 23.07.2021 на  сумму 40 811,58 рублей;  

с полисом ОМС № 7677350836000113 за период с 21.07.2021 по 23.07.2021 на  сумму 61 217,37 рублей;  

с полисом ОМС № 2752830818000248 за период с 21.07.2021 по 23.07.2021 на  сумму 40 811,58 рублей.  

Согласно пункту 14 Договора Общество выставило счет от № 102 от  27.07.2021 (по позициям 1-6) и счет № ЮЗ от 27.07.2021 (по поз. 7) за Июль 2021 г.  на оплату оказанной медицинской помощи в Фонд.  

Фонд согласно пункту 6.3 Договора провел медико-экономический контроль  по указанным счетам и реестрам к ним и 18.08.2021 направил в Общество соответ- 

ствующие заключения № 1 772 от 11.08.2021 медико-экономического контроля  счета от 27.07.2021 № 102 за Июль 2021 г. и заключение № 1 773 от 11.08.2021 медико-экономического контроля счета от 27.07.2021 № 103 за Июль 2021 г. за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «Хирургия глаза».  

Согласно указанным заключениям (далее - Заключение) ООО «Хирургия глаза» отказано в оплате вышеуказанных 7 случаев лечения в условиях дневного стационара застрахованного лица на сумму 288 129,76 рублей (заключение № 1 772 от  11.08.2021) и на сумму 40 811,58 рублей (заключение № 1 773 от 11.08.2021), всего  на 328 941,34 рублей, на основании кода дефекта нарушения 211, что соответствует  коду дефекта 1.6.1 Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).  

В августе 2021 года Общество оказало специализированную медицинскую  помощь в условиях дневного стационара следующим лицам, застрахованным на  территории других субъектов РФ:  

с полисом ОМС № 7658520885000072 за период с 02.08.2021 по 03.08.2021 на  сумму 61 217,37 рублей;  

с полисом ОМС № 76583408445000199 за период с 02.08.2021 по 03.08.2021  на сумму 40 811,58 рублей;  

с полисом ОМС № 7669550886000109 за период с 23.08.2021 по 25.08.2021 на  сумму 42 035,93 рублей;  

с полисом ОМС № 7673940840000077 за период с 23.08.2021 по 24.08.2021 на  сумму 40 811,58 рублей;  

с полисом ОМС № 7652840881000413 за период с 23.08.2021 по 25.08.2021 на  сумму 40 811,58 рублей;  

с полисом ОМС № 7658740881000013 за период с 23.08.2021 по 25.08.2021 на  сумму 40 811,58 рублей.  

Согласно пункту 14 Договора Общество выставило счет от № 116 от  27.08.2021 за Август 2021 г. на оплату оказанной медицинской помощи в Фонд.  

Фонд согласно пункту 6.3 Договора провел медико-экономический контроль  по счету и реестру к нему и 15.09.2021 направил в Общество заключение № 2 190  от 09.09.2021 медико-экономического контроля счета от 27.08.2021 № 116 за Август 2021 г. за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО  «Хирургия глаза».  

Согласно указанному заключению (далее - Заключение) ООО «Хирургия глаза» отказано в оплате вышеуказанных 7 случаев лечения в условиях дневного стационара застрахованного лица на сумму 266 499,62 рублей на основании кода дефекта нарушения 211, что соответствует коду дефекта 1.6.1 Приложения к Порядку  контроля.  

В соответствии с пунктом 71 Порядка контроля Общество направило в Фонд  протоколы разногласий № 698 от 07.09.2021 и № 702 от 21.09.2021 на указанные  Заключения. В нарушение Порядка контроля в установленный 10-тидневный срок  результаты рассмотрения протокола разногласий в адрес Общества Фондом  направлены не были.  

Общество почитав, что заключения не соответствуют закону и иным нормативно-правовым актам, нарушают права и законные интересы Общества в сфере  

предпринимательской и иной экономической деятельности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности ввиду следующего.  

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и пунктом 5.2.  Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС ООО «Хирургия глаза»  вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в  соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой  программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с  частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Пунктом 6.1. указанного договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую  помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в  соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской  Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона,  на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату  медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.  

Согласно приложению к Порядку контроля код дефекта 1.6.1, на основании  которого Фонд отклонил от оплаты счет за оказанную медицинскую помощь, квалифицируется как «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».  

В соответствии с пунктом 19 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2021 год  и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением администрации Костромской области от 29.12.2020 № 648-а, гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с главой 2 Программы при следующих заболеваниях и состояниях: болезни глаза и его придаточного аппарата.  

Согласно пункту 22 Программы в рамках базовой программы обязательного  медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказывается специализированная медицинская помощь, при заболеваниях и состояниях, указанных в  пункте 19 Программы.  

Таким образом, лечение болезней глаза и его придаточного аппарата, в том  числе оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневного  стационара с заболеванием по МКБ-10 Н26.2 «Осложненная катаракта», Н34.8  «Другие ретинальные сосудистые окклюзии», Н35.3 «Дегенерация макулы и заднего полюса», Н36.0 «Диабетическая ретинопатия» класса VII «Болезни глаза и его  придаточного аппарата» по спорным случаям, входят в территориальную программу ОМС.  

Следовательно, отказ в оплате на основании кода дефекта 211 (1.6.1) является  незаконным.  

Основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи по причине  

«направление выдано не по месту прикрепления пациента», указанного в Заключении, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения  оплаты медицинской помощи) не предусмотрено.  

Общество в соответствии с лицензиями на осуществление медицинской деятельности № ЛО-44-01-000802 от 11.12.2015 и № ЛО-76-01-002351 от 09.04.2018  оказывает первичную специализированную медицинскую помощь по профилю офтальмология. Соответственно врачи имеют право при самостоятельном обращении  к ним пациентов при наличии показаний выдавать направления оказание специализированной медицинской помощи.  

Кроме того, в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту с  полисом ОМС № 7656340826000418 за период с 21.07.2021 по 23.07.2021 на сумму  40 811,58 рублей (поз. 9/1 заключения № 1773) в Фонд письмом от 28.09.2021 №  707 направлено подтверждение Военно-медицинской службы Войсковой части  12077 от 14.09.2021, врачом которой выдано направление на госпитализацию в  ООО «Хирургия глаза», факта прикрепления ФИО3., ДД.ММ.ГГГГ г.р., к данной медицинской организации. Следовательно, направление выдано по месту прикрепления пациента. Однако, данный случай к оплате так и не был принят Фондом.  

Таким образом, заключения Фонда не соответствуют нормам Федерального  закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановления Правительства  Российской Федерации от 28 декабря 2020 года № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021  год и на плановый период 2022 и 2023 годов», постановления Администрации Костромской области от 29.12.2020 № 648-а «О программе государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на  2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», Приказа Минздравсоцразвития  России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приложения к  Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.  

Подробно позиция изложена в заявлении, возражениях на отзыв, дополнительных пояснениях.  

Фонд представил отзыв, считает оспариваемые действия законными и обоснованными.  

Абзац 2 пункта 13.14 Тарифного соглашения о реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2021  год от 29.12.2020 устанавливает, что медицинская помощь по тарифам за медицинскую услугу за счет средств обязательного медицинского страхования не оплачивается в случаях:  

- несоблюдения порядка направления на получение медицинской услуги;  

- если направление на получение медицинской услуги выдано  медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной  программы ОМС.  

Фонд направил в ТФОМС Ярославской области запрос от 17.11.2021 № 4464 о  включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в  

сфере обязательного медицинского страхования в Ярославской области в 2021 году  Военно-медицинской службы Управления ФСБ России по Ярославской области (г.  Ярославль, проспект Октября, 15/40), Военно-медицинской службы Войсковой части 12077 (г. Ярославль, ул. Республиканская, д. 40/15); ООО «Хирургия глаза» (г.  Ярославль, проспект Октября, д. 28А) -медицинские организаций, направившие  для оказания плановой специализированной медицинской помощи в ООО «Хирургия глаза» г. Кострома отклонённые от оплаты случаи оказания медицинской помощи ТФОМС Костромской области.  

Ответ ТФОМС Ярославской области от 19.11.2021 № 1309/3514 подтверждает, что указанные медицинские организации не включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Ярославской области в 2021 году и не имеют прикрепленного населения.  

Практическое значения того, что для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме необходимо направление медицинской организации, к которой прикреплён пациент состоит в том, что пунктом 18 Приказа № 796н  установлено, что в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 Приказа № 796н, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями,  предусмотренными пунктом 20 Приказа № 796н.  

Пункт 19 Приказа № 796н устанавливает, что выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по  МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи  с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).  

Одним из требований к направлению на госпитализацию пациента является  наличие результатов лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний  для оказания специализированной медицинской помощи.  

Таким образом, основанием для применения норм действующего законодательства, согласно которым, пациент направляется в ту или иную медицинскую организацию для оказания ему специализированной помощи является решение лечащего врача с учетом динамического наблюдения, квалифицированного обследования, а также с учетом оценки состояния здоровья пациента, в том числе показаний  и противопоказаний к проведению оперативного лечения.  

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к  следующим выводам.  

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в  арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных  правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права  и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической дея- 

тельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные  препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.  

Ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) органов,  осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны недействительными при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие их закону  или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов  граждан и юридических лиц (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации).  

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием  для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий  (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или  совершили действия (бездействие).  

Бремя доказывания наличия факта нарушенных оспариваемым ненормативным актом законных прав и интересов лежит на лице, оспаривающем акт, решение,  действие (бездействие), бремя доказывания законности оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) лежит на лице, принявшем соответствующий, совершившим оспариваемое действие (бездействие).  

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования,  представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской  помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.  

Согласно статье 4 Федерального закона N 326-ФЗ основными принципами  осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе,  обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий  бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения  средствам обязательного медицинского страхования.  

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).  

На основании части 2 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в  том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная ме- 

дицинская помощь.  

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая (часть 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ).  

В части 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской  организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за  пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает  гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

В силу пункта 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.  

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за  ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).  

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего  врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме  может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и  7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N  1363н).  

Из приведенных норм следует, что получение направления лечащего врача  медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с  Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по  месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.  

Материалами дела подтверждается, что Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали; лица, обратившиеся в Общество, не выбирали данную организацию в качестве медицинской  организации в соответствии с Приказом N 1342н и не имели соответствующего  направления врача.  

Абзац 2 пункта 13.14 Тарифного соглашения о реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2021  год от 29.12.2020 устанавливае , что медицинская помощь по тарифам за медицинскую услугу за счет средств обязательного медицинского страхования не оплачивается в случаях:  

- несоблюдения порядка направления на получение медицинской услуги; 

- если направление на получение медицинской услуги выдано медицинской  организацией, не участвующей в реализации территориальной программы ОМС.  

Из материалов дела следует, что Фонд направил в ТФОМС Ярославской области запрос от 17.11.2021 № 4464 о включении в реестр медицинских организаций,  осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в  

Ярославской области в 2021 году Военно-медицинской службы Управления ФСБ  России по Ярославской области (г. Ярославль, проспект Октября, 15/40), Военно-медицинской службы Войсковой части 12077 (г. Ярославль, ул. Республиканская,  д. 40/15); ООО «Хирургия глаза» (г. Ярославль, проспект Октября, д. 28А) - медицинские организаций, направившие для оказания плановой специализированной медицинской помощи в ООО «Хирургия глаза» г. Кострома отклонённые от  оплаты случаи оказания медицинской помощи ТФОМС Костромской области.  

Ответ ТФОМС Ярославской области от 19.11.2021 № 1309/3514 подтверждает,  что указанные медицинские организации не включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Ярославской области в 2021 году и не имеют прикрепленного населения.  

Суд признает состоятельным довод Фонда о том, что практическое значение  того, что для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме необходимо направление медицинской организации, к которой прикреплён пациент состоит в том, что пунктом 18 Приказа № 796н установлено, что в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 Приказа № 796н, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на  госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20  Приказа № 796н.  

Пункт 19 Приказа № 796н устанавливает, что выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по  МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи  с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).  

Одним из требований к направлению на госпитализацию пациента является  наличие результатов лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний  для оказания специализированной медицинской помощи.  

Таким образом, основанием для применения норм действующего законодательства, согласно которым, пациент направляется в ту или иную медицинскую организацию для оказания ему специализированной помощи является решение лечащего врача с учетом динамического наблюдения, квалифицированного обследования, а также с учетом оценки состояния здоровья пациента, в том числе показаний  и противопоказаний к проведению оперативного лечения.  

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что у Фонда отсутствовали  правовые основания для осуществления спорной выплаты.  

Кроме того, суд при принятии решения учитывает состоявшиеся судебные  акты по делам со схожими фактическим обстоятельствами № А31-12334/2021,   № А31-13893/2021.  

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемые решения (действия) законными и обоснованными.  

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный  суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должност- 

ных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не  нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе  в удовлетворении заявленного требования.  

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ  расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.  

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд  

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований – отказать. 

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.  

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.  

Судья Д.А. Мосунов 

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 15.03.2023 9:48:00

Кому выдана Мосунов Денис Александрович