Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А27-11522/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена   29 июля 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме   31 июля 2024 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                  Чапаевой Г.В.

судей                                                                  Дружининой Ю.Ф.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и веб-конференции при протоколировании помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на решение от 27.11.2023 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Сарафанникова М.А.) и постановление от 11.03.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Зайцева О.О., Хайкина С.Н.) по делу № А27-11522/2023 по заявлению Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 650991, 

<

...>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 115035, 

<

...>; г. Кемерово, ул. Ноградская, д. 19А) о взыскании штрафа.

Путем использования систем веб-конференции в заседании участвовали представители: 

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса – ФИО2 по доверенности от 18.03.2024;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания  «Ингосстрах-М» - ФИО3 по доверенности от 15.12.2023, ФИО4 по доверенности от 15.12.2023.

Суд установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее – Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество, ответчик) о взыскании 277 604,98 руб. штрафа и 498 823,62 руб. пеней за неисполнение договорных обязательств.

Решением от 27.11.2023 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 11.03.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования Фонда удовлетворены частично: с Общества в пользу Фонда взыскано 18 000 руб. штрафа за ненадлежащее исполнение обязательств по договору от 01.02.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в остальной части в удовлетворении требований отказано.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить принятые по делу судебные акты в части отказа в удовлетворении требований, вынести новое решение об удовлетворении требования в части взыскания 142 604,98 руб. Общество возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Между Фондом и Обществом заключен договор от 01.02.2017 о финансовом обеспечении ОМС, пролонгированный соответствующими дополнительными соглашениями от 01.02.2017, 15.05.2017, 28.06.2021 и 24.02.2022 (период действия договора 01.02.2017 - 31.12.2022).

Согласно пункту 1 договора истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика в сфере ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 5.1. договора предусмотрено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств приведен в приложении № 3 к договору.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляется Фондом в рамках Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок № 255н).

Фондом проведена выездная плановая комплексная проверка целевого использования средств ОМС филиалом Общества в г. Кемерово за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

В ходе проверки установлено, что отделом медицинской экспертизы Общества организована работа по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее – Порядок № 231н), а также приказа Минздрава России от 16.03.2021 № 210н.Так, в течение 2022 года для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) было привлечено 36 экспертов качества медицинской помощи, включенных в Территориальный реестр Кемеровской области - Кузбасса.

По итогам проведенной проверки составлен акт от 28.03.2023 № 31021, из которого следует, что к филиалу Общества применены штрафные санкции в общей сумме 277 604,98 руб., в  том числе 142 604,98 руб. (пункт 11.4) за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим (применительно к предмету кассационного обжалования).

В частности, Фондом выявлено нарушение целевого и эффективного использования средств ОМС, а именно врач-эксперт по профилю «Травматология и ортопедия» ФИО5 проводил ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Неврология», акт ЭКМП № 34036 от 30.09.2022 (Приложение № 14 к акту проверки).

Возражения ответчика на акт проверки оформлены письмом 04.04.2023 № 35-К, которые в ответе Фонда от 11.04.2023 признаны необоснованными.

Истец направил в адрес филиала Общества претензию от 27.04.2023 № 2818 с предложением осуществить погашение штрафа, неисполнение которой явилось основанием для обращения Фонда в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статей 34, 36, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядками №№ 231н и 255н, частично отказалив удовлетворении исковых требований Фонда, поскольку пришли к выводуо недоказанности правовых оснований для привлечения Общества к ответственностив виде наложения штрафа (применительно к предмету кассационного обжалования).

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва, заслушав представителей сторон, кассационная инстанцияне находит оснований для отмены или изменения принятых по делу решения и постановления судов.

Исходя из разъяснений Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенных в письме  от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 «По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи», специальность единственного эксперта качества медицинской помощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу; одному из профилей оказания медицинской помощи.

Судами установлено, что в счете, выставленном по рассматриваемому случаю, в графе «профиль/специальность медработника, выполнившего услугу» указано «158 - медицинской реабилитации/28 - травматология и ортопедия».

С учетом изложенного суды пришли к выводу, что, получив счет с указанием специальности медицинского работника «травматология и ортопедия», Обществоне лишено было права первоначально поручить выполнение ЭКМП врачу-экспертус соответствующим профилем; при этом Фондом не представлено доказательств предъявления медицинской организацией счета с указанием профиля медицинского работника «неврология».

Действительно, в представленном документе указан вид медицинского вмешательства - «услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы», что предполагает, как верно указывал Фонд,что специальность эксперта качества медицинской помощи в итоге должна соответствовать специальности одного из лечащих врачей, реально оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу.

Между тем судами учтено, что Общество, впоследствии установив,что рассматриваемый случай лечения относится к неврологическим заболеваниям, также поручило проведение ЭКМП специалисту с соответствующим профилем («врач-невролог отделения реабилитации»), представив в материалы дела экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 30.09.2022 № 120009-ЭКМП,  подписанное экспертом ФИО6 Согласно протоколу судебного заседанияот 13.11.2023-20.11.2023 указанное заключение было исключено из числа доказательствпо настоящему делу (с учетом довода Фонда о том, что экспертное заключениеот 30.09.2022, подписанное экспертом ФИО6, было изготовлено в период проведения проверки  (март-апрель 2023 года), подачи Фондом ходатайства о проведении судебно-технической экспертизы на предмет проверки даты создания указанного экспертного заключения в случае, если экспертное заключение не будет исключеноиз доказательств по делу, отсутствия возражений со стороны ответчика об исключении экспертного заключения из числа доказательств по делу).

Судами отмечено, что, не оспаривая дальнейшее проведение ЭКМП врачом-экспертом по специальности «неврология» и получение соответствующего экспертного заключения, Фонд настаивал на составлении его позднее проведенной проверки, при этом ответчику не вменялось нарушение сроков проведения такой экспертизы.

Принимая во внимание изложенное, в том числе, что результаты экспертизы специалиста «врач-невролог отделения реабилитации», отраженные в протоколеот 30.09.2022 оценки качества медицинской помощи, по существу Фондомне оспаривались (что могло бы поставить под вопрос качество оказанной медицинской помощи), суд кассационной инстанции поддерживает выводы судов о недоказанности Фондом в рассматриваемом случае обоснованности привлечения Обществак ответственности в виде взыскания штрафа в оспариваемой части.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием               для отмены судебных актов (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом кассационной инстанциине установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 27.11.2023 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 11.03.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-11522/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу- без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                       Г.В. Чапаева

 

Судьи                                                                                    Ю.Ф. Дружинина

 

ФИО1