АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А17-8998/2023

21 января 2025 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 21.01.2025.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Созиновой М.В., 

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1»: 

ФИО1 (доверенность от 20.01.2025),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области: ФИО2 (доверенность от 18.06.2024),

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: 

ФИО3 (доверенность от 01.04.2024),

от Департамента здравоохранения Ивановской области: 

ФИО4 (доверенность от 05.11.2024),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 26.09.2024

по делу № А17-8998/2023 

по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 17.05.2023 № 06-2493,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

Департамент здравоохранения Ивановской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

и   у с т а н о в и л : 

областное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 1» (далее –Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 17.05.2023 № 06-2493. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала (далее – Общество), Департамент здравоохранения Ивановской области (далее – Департамент).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 26.09.2024   решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не исследовали все обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Учреждения, применение тарифа «ДТ» (дорогостоящие технологии) является правомерным. Объем расходов на содержание отделения реанимации превышает сумму денежных средств, которая может быть получена без учета тарифа «ДТ», в связи с этим функционирование данного отделения становится невозможным.

Подробно доводы Учреждения изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Фонд в возражениях на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании не согласились с доводами Учреждения, посчитав обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Общество в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании не согласились с доводами заявителя, посчитав обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Представитель Департамента в судебном заседании поддержал доводы Учреждения.

Законность принятых Арбитражным судом Ивановской области и Вторым арбитражным апелляционным судом решения и постановления проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Общество провело медико-экономическую экспертизу 135 случаев оказания в Учреждении медицинской помощи на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью проверки соответствия представленных реестров счетов сведениям, содержащимся в медицинской документации, в ходе которой выявило код нарушения дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов ввиду того, что оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

По результатам экспертизы Общество оформило заключения от 16.02.2023 № 17705 и № 17706 (с протоколами разногласий). 

Учреждение указало тариф с применением повышающего коэффициента «ДТ» (дорогостоящее лечение), между тем медицинской документацией факт оказания медицинской помощи, дающей право на применение повышающего коэффициента «ДТ», не установлен. 

Общество применило к Учреждению финансовые санкции в общем размере 1 232 366 рублей 43 копейки и наложило штраф в сумме 1 203 762 рублей 87 копеек (согласно реестрам заключений, составленных по результатам медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 №  17705 и  № 17706). 

Учреждение не согласилось с выводами Общества и обратилось в Фонд с жалобой  на заключения медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 № 17705 и № 17706.

Фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу, по итогам которой составил заключение от 16.05.2023 № 4, которым подтверждается, что претензия Учреждения является частично обоснованной. Фонд согласился с выводами Общества по 28 случаям оказания медицинской помощи. По 51 случаю оказания медицинской помощи Фонд отменил финансовые санкции, 56 случаев оказания медицинской помощи оставил без рассмотрения, так как они выходят за рамки контрольно-экспертных мероприятий. 

Фонд принял решение от 17.05.2023 № 06-2493, согласно которому претензия Учреждения признана частично обоснованной, финансовые санкции, принятые по заключениям медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 № 17705 и № 17706, изменены (уменьшены), в частности размер недоплаты составляет 250 287 рублей                          80 копеек, сумма штрафа – 246 592 рубля 92 копейки. В суммы финансовых санкций вошли 28 случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых Фонд согласился с выводами Общества. 

Учреждение не согласилось с решением Фонда от 17.05.2023 № 06-2493 и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Руководствуясь статьями 4, 70, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 16, 30, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Арбитражный суд Ивановской области пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для признания оспариваемого решения незаконным и отказал в удовлетворении заявленного требования. 

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 198 и частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) государственного органа, органа местного самоуправления, должностных лиц незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно статье 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы (пункт 3 Порядка № 231н). 

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка № 231н). 

В соответствии с пунктом 7 Порядка № 231н контроль осуществляется путем проведения, помимо прочего, медико-экономической экспертизы. 

Согласно пункту 17 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестр счетов на оплату медицинской помощи, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации 

В пункте 26 Порядка № 231н указано, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

Департамент здравоохранения Ивановской области, Фонд, страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области, в лице Общества, Ассоциация врачей Ивановской области, Ивановская областная организация профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации 04.02.2022 заключили Тарифное соглашение на 2022 год, предметом которого являлось тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области, на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в части территориальной программы ОМС.

В пункте 1.5 Тарифного соглашения определены, следующие основные понятия и термины: 

– клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов); 

– оплата медицинской помощи по КСГ – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов; – коэффициент относительной затратоемкости (КЗ); 

– устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке). 

В соответствии с пунктом 2.3 Тарифного соглашения при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплачивается за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ). 

Алгоритм формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного стационара изложены в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 02.02.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-06/750 (далее – Методические рекомендации). 

Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости, установлен приложением № 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на               2022 год и плановый период 2023 и 2024 годы (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2502) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ. 

Подгруппа в составе КСГ – группа заболеваний, выделенная в составе КСГ, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом правил выделения и применения подгрупп, установлен приложением 12 к Методическим рекомендациям. 

В приложении № 12 Методических рекомендаций определены Правила выделения и применения подгрупп в структуре КСГ, в которых в качестве одного из способов выделения подгрупп КСГ предусмотрено выделение через введение дополнительно установленных классификационных критериев. 

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям: основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи); применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать. Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи. В качестве примера дополнительно установленных классификационных критериев указано, среди прочего, на длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий. При этом указано, что формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП). 

В соответствии с Тарифным соглашением на 2022 год, утверждены применительно к предмету спора, следующие тарифы на один случай госпитализации в стационарных условиях: 

пункт 4.1 – «Родоразрешение с ДТ» (коэффициент относительной затратоемкости 1,33); 

пункт 4.2 – «Родоразрешение» (коэффициент относительной затратоемкости 0,96); 

пункт 5.1 – «Кесарево сечение с ДТ» (коэффициент относительной затратоемкости 1,37); 

пункт 5.2 – «Кесарево сечение» (коэффициент относительной затратоемкости 0,98). 

Из приведенных положений Тарифного соглашения и Методических рекомендаций следует, что применение тарифа в соответствии с подгруппами КСГ «Родоразрешение с ДТ» (пункт 4.1) и «Кесарево сечение с ДТ» (пункт 5.1) возможно в ситуации длительного пребывания пациента на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или при  использовании в целях оказания медицинской помощи дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов). 

Суды установили, и материалам дела это не противоречит, что решением от 17.05.2023 № 06-2493 Учреждению уменьшена оплата медицинской помощи по  28 страховым случаям в связи с выявлением кода дефекта 2.16.1. Фонд установил некорректное применение Учреждением повышенного тарифа, так как услуги, оплачиваемые по повышенному тарифу, фактически не оказывались. Учреждение выставило счета на оплату медицинской помощи по тарифам 4.1 «Родоразрешение с ДТ» и 5.1 «Кесарево сечение с ДТ», вместо тарифов 4.2 «Родоразрешение» и 5.2 «Кесарево сечение».

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, суды первой и апелляционной инстанций установили, что в материалах дела отсутствуют сведения о длительном пребывании на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использовании дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в первичной медицинской документации пациентов. 

Доказательства обратного Учреждением не представлены.

С учетом изложенного суды пришли к верному выводу о том, что наличие в Тарифном соглашении на 2022 год тарифов «Родоразрешение с ДТ» (пункт 4.1) и «Кесарево сечение с ДТ» (пункт 5.1) не предоставляет медицинской организации права необоснованно (без соответствующих оснований) применять данные тарифы. Выделение подгрупп КСГ («Родоразрешение с ДТ», «Кесарево сечение с ДТ») и возможность применения повышающего тарифа по смыслу Тарифного соглашения с учетом Методических рекомендаций обусловлено применением дополнительного классификационного критерия, связанного с непосредственным использованием при оказании медицинской помощи дорогостоящего реанимационного оборудования, а не с наличием у медицинской организации названного оборудования.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций правомерно отказали Учреждению в удовлетворении заявленного требования.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основанием для отмены принятых судебных актов. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на заявителя. 

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского                округа 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 и постановление                  Второго арбитражного апелляционного суда от 26.09.2024 по делу № А17-8998/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на областное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 1».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье    291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

           Председательствующий

М.В. Созинова

Судьи

О.Е. Бердников

Т.В. Шутикова