Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-18811/2020

г. Хабаровск

17 марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 10.03.2021 г.

 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: 

судьи  Дюковой С.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

к  Федеральному государственному казенному учреждению «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680028, 

<

...>)

о  взыскании 28 304 руб. 60 коп.

 

при участии в судебном заседании: 

от истца - ФИО2 по доверенности № Д-240/2020 от 12.05.2020 г., 

от ответчика - не явился, извещен надлежащим образом. 

 

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением о взыскании с Федерального государственного казенного учреждения «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации штрафа в размере 28 304 руб. 60 коп.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства по существу, в судебное заседание не явился, представил возражение на исковое заявление, в котором просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено по существу в отсутствие ответчика. 

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ООО «СК «Даль-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) и Федеральным государственным казенным учреждением «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 43 от 01.01.2013 г. и № 37 от 03.11.2017 г., по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии  с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

24.11.2017 г. произошла реорганизация ООО «СК «Даль-РОСМЕД» в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с пунктом 2.1 договоров, страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 договоров).

Согласно пункту 4.1 договоров страхования, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В силу пункта 6 договоров за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с  законодательством Российской Федерации.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н (далее - Правила ОМС).

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня  «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017), в  Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня  «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 г.).

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в медицинской организации  была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены несоответствие записей в медицинской документации информации.

Выявленные нарушения оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи. 

На основании актов № 270044/3-000004/18, № 270044/3-000004/27 от 30.11.2017 г. оформлено предписание № 119 от 27.11.2018 г. об уплате штрафов за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям в размере 28 304 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп. * 2).

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, истцом в адрес ответчика направлена претензия № 4444 от 15.05.2020 г.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Судом установлено и ответчиком не оспорено, что результаты МЭЭ не обжалованы ответчиком в установленном порядке.

Согласно пункту 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт экспертизы в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом он подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 73 Приказа №230 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Приказа №230).

По результатам повторной экспертизы и на основании решения ТФОМС выводы, изложенные в актах экспертизы страховой компании, могут быть признаны необоснованными. При этом СМО надлежит возвратить незаконно удержанные денежные средства.

В рассматриваемом случае доказательств того, что ответчик обращался с претензией в территориальный фонд ОМС, не представлено.

В соответствии с пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н, далее - Правила ОМС)" размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается по формуле:

Сшт=РП х Кшт

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Размер подушевого норматива финансирования в соответствии с законодательством Российской Федерации установлен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 г. и на  плановый период 2018 г. и 2019 г. год (утверждённую Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 г. № 504-пр) в разделе 8, который в своем наименовании содержит указание на подушевой норматив финансирования - «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования».

Применение при исчислении штрафа подушевого норматива, указанного в территориальной программе, также следует из статьи 36 Закона об ОМС, статьи 81 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых содержатся положения о составе территориальной программе.

Частью 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо; частью 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 г. в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов».

Расчет иска, произведенный истцом, является верным, соответствует требованиям законодательства в области обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждаются и ответчиком не опровергнут факт наличия допущенных нарушений.  При этом судом принято во внимание, что из представленных в материалы дела доказательств следует, что при выявленной гиперхолестеринемии пациенту не была назначена патогенетическая терапия – статины, что вызвало риск  прогрессирования заболевания и развитие осложнений.

Возражения ответчика ссылкой на то, что  врач терапевт, оказывающий  медицинскую помощь, уволился, правового значения не имеют, поскольку материалами дела подтвержден факт наличия допущенного нарушения.

Поскольку в рассматриваемом случае ответчиком допущены нарушения законодательства об ОМС (не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть отсутствует подтверждение оказания медицинских услуг, некачественно оказаны услуги, что вызвало риск  прогрессирования заболевания и развитие осложнений), суд не установил оснований для снижения штрафа. Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица - граждане, которым медицинским учреждением должны оказываются  услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

При таких обстоятельствах, требование  истца о взыскании штрафа в сумме 28 304 руб. 60 коп. подлежит удовлетворению.  

Расходы по госпошлине подлежат отнесению на ответчика в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Федерального государственного казенного учреждения «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации в  пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 28 304 руб. 60 коп., а также расходы по госпошлине в сумме 2 000 руб. 00 коп. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

      Судья                                                                                С.И. Дюкова