АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А01-4124/2023

г. Краснодар

22 апреля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 апреля 2024 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Прокофьевой Т.В., судей Гиданкиной А.В., Герасименко А.Н., при участии в судебном заседании от заявителя – общество с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 17.04.2024), в отсутствие третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – акционерного общества «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), надлежаще извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, и заявившего ходатайство о рассмотрении дела в  отсутствие заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея на решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 30.11.2023 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023, установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи»  (далее – общество) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея  (далее – фонд) с заявлением, в котором просило:

– признать незаконным бездействие фонда, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества;

 – обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество  «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» (далее – страховая компания).

Решением суда от 30.11.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 22.01.2024, заявленные требования удовлетворены.  Суды признали незаконным бездействие фонда, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной обществом претензии.  Судами на фонд возложена обязанность об устранении допущенных нарушений прав и законных интересов общества. С фонда в пользу общества взысканы 3 тыс. рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Судебные акты мотивированы тем, что рассматриваемом случае фонд обязан принять претензию общества к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении. Действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок). Фонд вправе запрашивать у медицинской и страховой организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке. Нарушение прав и интересов общества в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Фонд обратился в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда от 30.11.2023 и постановление апелляционной инстанции от 22.01.2024, принять новый судебный акт, которым в удовлетворении заявленных требованиях отказать. По мнению подателя жалобы, судебные акты приняты с нарушением норм материального права, выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела. Заявитель жалобы считает, что судами не принято во внимание разъясняющее письмо Минздрава России от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833  «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н», а также Приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Суды вопреки перечисленным нормативным актам пытаются установить новую обязанность для фонда по сбору документов. Обязанность медицинской организации по предоставлению документов установлена и не позволяет медицинской организации самой решать вопрос предоставления или непредставления документов.

В отзыве на кассационную жалобу общество считает обжалуемые судебные  акты законными и обоснованными и просит кассационную жалобу оставить без удовлетворения. Общество также обращает внимание суда округа на то, что на момент рассмотрения кассационной жалобы фондом исполнены судебные акты, проведена повторная медико-экономическая экспертиза. 

Представитель общества в судебном заседании просил судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзыва, выслушав представителя общества, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению. 

Как видно из материалов дела, страховой организацией по поручению фонда проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в обществе в 2020 – 2021 годах.

По результатам проведения экспертизы страховой организацией составлены заключения от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209602_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209601_010035, а также к обществу применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) за оказание медицинской помощи в размере 383 169 рублей 25 копеек.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 14.06.2023 общество направило в адрес фонда претензию.

29 июня 2023 года в дополнение к претензии от 14.06.2023 общество направило в фонд претензии № 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н.

Письмами от 30.06.2023 № 0958 и от 13.07.2023 № 1034 фонд отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества.

Не согласившись с бездействием фонда, выразившимся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензий, общество обратилось в арбитражный суд.

Суды, удовлетворяя заявленные требования, руководствовались статьей 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 2 части 3 статьи 39, частями 2, 9, 10, 11 статьи 40, статьей 41, частями 1, 2 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 45, 46, 48, 69, 71, 71.1, 82, 83 Порядка.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке.

Согласно пункту 71.1 Порядка при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В силу частей 1 – 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 82 Порядка установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Согласно пункту 45 Порядка фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка).

На основании пункта 49 Порядка реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Следовательно, механизм повторной экспертизы/реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Из материалов дела следует, что 31.05.2023 заключения по результатам проведения экспертизы страховой организации от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209602_010035 на бумажном носителе и от 30.05.2023 N MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209601_010035 через систему электронного СБИС направлены в адрес общества.

14 июня 2023 года общество направило в фонд претензию.

29 июня 2023 года в дополнение к претензии от 14.06.2023 общество направило в фонд претензии № 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н.

Письмом от 30.06.2023 № 0958 фонд сообщил, что к претензиям от 29.06.2023 № 01, 02, 03, 04 не приложены, предусмотренные пунктом 82 Порядка, документы.

11 июня 2023 года обществом в дополнение к указанным претензиям направило таблицы обоснования по каждому случаю оказания медицинской помощи.

Письмом от 13.07.2023 № 1034 фонд отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества, указав, что в нарушение пунктов 54, 71, 71.1 и 82 Порядка претензия направлена не в страховую медицинскую организацию, а в фонд, который не проводил экспертизу.

Фонд указал, что обществом нарушен срок направления претензии по результатам медико-экономической экспертизы, а также указал на отсутствие технической возможности проведения реэкспертизы в связи с непредставлением обществом оспариваемых заключений медико-экономической экспертизы, в которых имеется подпись руководителя или печать медицинской организации, подтверждающие ознакомление с результатами экспертизы, и непредставлением медицинской документации общества, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, по которой страховая медицинская организация проводила контрольно-экспертные мероприятия.

Таким образом, фактически фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Судами первой и апелляционной инстанций сделан правомерный вывод о том, что в рассматриваемом случае фонд обязан принять претензию обществу к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать претензию письмом. Действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 82 Порядка. Фонд вправе запрашивать у медицинской и страховой организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке.

Механизм повторной экспертизы/реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Подача обществом претензии в силу Закона № 326-ФЗ является основанием для проведения фондом повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации, вместе с тем фактически фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

На момент рассмотрения обжалуемые судебные акты исполнены, что подтверждается письмом от 07.12.2023 и заключением по результатам медико-экономической экспертизы.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют. Данные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, что в силу статьи 286 Кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 30.11.2023 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения. 

             Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                                 Т.В. Прокофьева

Судьи                                                                                                               А.В. Гиданкина

                                                                                                                          А.Н. Герасименко