АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67-2951/2018

г. Томск

26 июня 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 июня 2018 года

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи А.В. Кузьмина,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от истца: ФИО2 по доверенности от 24.01.2018 № 6,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2018,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 09.01.2018 № 4,

рассмотрев в судебном заседании дело № А67-2951/2018

по иску общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, 

<

...>, этаж 1, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области,

о взыскании 43 658,92 рублей,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена») обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании 43 658,92 рублей, в том числе 41 875,04 рублей задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в июне 2017 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), 1 783,88 рублей неустойки за период с 30.08.2017 по 18.01.2018.

Исковые требования обоснованы статьями 19, 21, 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика, являющегося страховой медицинской организацией (СМО), от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС, со ссылкой на некорректное заполнение полей реестра счетов.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» представило в соответствии со статьей 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на исковое заявление, в котором просило в удовлетворении иска отказать. Ответчик полагает, что отказ в оплате медицинской помощи являлся правомерным, поскольку услуги оказаны истцом пациенту без направления лечащего врача, соответствующее направление было выдано лечащим врачом для прохождения лечения в другой медицинской организации. Оказанная истцом медицинская помощь не являлась первичной, в связи с чем могла оказываться только на основании направления лечащего врача. В случае несогласия с результатами медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы истец вправе был обжаловать заключение страховой медицинской организации в Фонд, решением Комиссии ТФОМС Томской области от 23.11.2017 № 15-17 применение финансовых санкций к истцу по итогам экспертизы признано обоснованным. В таком случае истец вправе был обжаловать решение Фонда в судебном порядке, чего им сделано не было. Истцом также не соблюден досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, так как им не оспорено в судебном порядке упомянутое решение Фонда.

Фонд в своем отзыве на исковое заявление поддержал возражения ответчика.

Истец представил письменные возражения на отзыв ответчика.

В предварительном судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, возражал против перехода к рассмотрению дела по существу.

Представители ответчика и третьего лица не возражали против перехода к рассмотрению дела по существу.

С учетом участия в судебном заседании представителей сторон и третьего лица после завершения предварительного судебного заседания суд на основании части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации перешел к судебному разбирательству.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и в ходатайстве об оставлении искового заявления без рассмотрения, полагал, что истцом избран ненадлежащий способ защиты нарушенного права, пояснил, что в случае прохождения амбулаторного лечения в медицинском учреждении, указанном в направлении лечащего врача, стоимость такого лечения составила бы 39 694,05 рублей. Просил оставить исковое заявление ООО «Люмена» без рассмотрения в связи с несоблюдением досудебного порядка урегулирования спора.

Представитель третьего лица считал исковые требования не подлежащими удовлетворению по основаниям, изложенным в отзыве. Затруднился пояснить, каким образом могут быть нарушены права СМО и Фонда в случае удовлетворения требований истца.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд считает, что исковые требования ООО «Люмена» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «Люмена» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 № 116/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 11-16).

В силу пунктов 3.1, 3.3 договора от 01.01.2017 № 116/2017 медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 01.01.2017 № 116/2017 СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В июне 2017 года ООО «Люмена» оказало специализированную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС пациенту ФИО5 Лечение проведено в дневном стационаре на основании решения врачебной комиссии общества от 20.06.2017 № 8 (т. 1, л.д. 38). Стоимость лечения по программе ОМС составила 41 875,04 рублей.

При обращении в медицинскую организацию пациентом ФИО5 представлено направление № 1680, выданное лечащим врачом ОГАУЗ «Поликлиника № 1» на госпитализацию в другую организацию – ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. Направление выдано для прохождения лечения в условиях круглосуточного стационара (т. 1, л.д. 38).

По результатам медико-экономической экспертизы страхового случая страховой медицинской организацией выявлены нарушения – некорректное заполнение полей реестра счетов; указано, что возможность перенаправления пациентов, обратившихся в медицинские организации с направлением на госпитализацию, в иные медицинские организации, а также смена условий оказания специализированной медицинской помощи, указанных в направлении, законодательством Российской Федерации не предусмотрена. Применены финансовые санкции – не оплачена сумма средств ТФОМС Томской области в размере 41 875,04 рублей (т. 1, л.д. 17-19).

Претензией от 12.02.2018 ООО «Люмена» потребовало от ответчика оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных по территориальной программе ОМС застрахованному гражданину, и уплатить неустойку за нарушение срока оплаты (т. 1, л.д. 28-34).

Письмом от 19.03.2018 № Р-70-268 АО «Страховая компания «Согаз-Мед» сообщило об отказе в удовлетворении претензии (т. 1, л.д. 35-37).

Ссылаясь на неисполнение требований претензии, ООО «Люмена» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации  об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, частью 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги пациенту ФИО5 оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами. В ходе судебного разбирательства ответчик пояснил, что фактическое оказание медицинской помощи указанному пациенту, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе ОМС ответчиком не оспаривается.

Разногласия сторон связаны с предполагаемым нарушением порядка оказания специализированной медицинской помощи, поскольку истец оказал медицинскую помощь пациенту, которому было выдано направление в другую медицинскую организацию, а также изменены условия медицинской помощи (в дневном, а не в круглосуточном стационаре).

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу статьи 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. Застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Из этого следует, что действующее законодательство исходит из права застрахованного лица (пациента) по собственному усмотрению выбирать медицинскую организацию из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, для оказания медицинской помощи по программе ОМС. Законодательство также не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 21 Закона об обязательном медицинском страховании для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу прямого указания части 4 названной статьи гражданин имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Этому праву пациента корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В материалах дела отсутствуют документальные доказательства того, что при выдаче направления № 1680 на госпитализацию лечащий врач проинформировал пациента о возможности выбора медицинской организации, а также того, что пациент ФИО5 самостоятельно осуществила выбор медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи в пользу ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России.

Как пояснил представитель истца в судебном заседании, поликлиники города Томска не выдают направления пациентам на прохождение специализированного лечения в дневных стационарах, поскольку в этом случае оплата медицинской помощи осуществляется за счет уменьшения объемов денежных средств, выделенных поликлинике (медицинской организации - фондодержателю), в отличие от прохождения лечения в круглосуточных стационарах, когда оплата производится за счет средств Фонда. Данное утверждение истца ответчиком и третьим лицом не оспорено.

При таких обстоятельствах суд полагает, что о волеизъявлении пациента на выбор медицинской организации для получения специализированной помощи свидетельствуют фактические действия пациента по обращению в ООО «Люмена», а не указание лечащим врачом иной медицинской организации в направлении на госпитализацию.

Несоответствие условий оказания истцом медицинской помощи обратившемуся гражданину (в дневном стационаре) и условий, указанных в направлении (в круглосуточном стационаре), само по себе не может являться основанием для отказа в удовлетворении исковых требований общества «Люмена». Ответчик в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представил доказательства того, что необходимая пациенту ФИО5 специализированная медицинская помощь могла быть оказана только в условиях круглосуточного стационара, равно как и не представил доказательства некачественного оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. При этом расходование средств обязательного медицинского страхования на оплату лечения в круглосуточном стационаре (которое, по общему правилу, является более затратным, чем амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре) в условиях, когда аналогичная помощь могла быть оказана застрахованному лицу в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, не соответствовало бы целям обязательного медицинского страхования, и, в конечном счете, создавало бы угрозу устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, доступности и качеству медицинской помощи (статья 4 Закона об обязательном медицинском страховании).

Суд полагает, что оплата медицинской помощи, оказанной истцом, а не медицинской организацией, указанной в направлении на госпитализацию, в действительности не нарушает права и законные интересы ответчика и Фонда, поскольку в случае прохождения лечения в ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России соответствующая стоимость медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара также подлежала бы оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Ответчиком и Фондом документально не опровергнуты утверждения истца о том, что в случае прохождения застрахованным лицом лечения в круглосуточном стационаре стоимость медицинской помощи была бы существенно выше, чем спорная сумма за оказанные истцом медицинские услуги. Ссылка представителя ответчика на то, что стоимость лечения в дневном стационаре ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России составила бы меньшую сумму (39 694,05 рублей), не может быть принята судом во внимание, поскольку направление выдавалось на лечение в круглосуточном стационаре ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, и ответчик настаивает на необходимости оказания медицинской помощи в соответствии с направлением. Сведения о стоимости медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России ответчиком не приведены.

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь на сумму 41 875,04 рублей фактически оказана истцом и подлежит оплате за счет средств ОМС, спорная сумма за оказанные истцом в надлежащем порядке медицинские услуги подлежит взысканию со страховой медицинской организации – АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу ООО «Люмена».

Согласно части 7 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичное условие об ответственности страховой медицинской организации содержится в пункте 7.1 договора от 01.01.2017 № 116/2017.

По условиям пункта 4.1 договора от 01.01.2017 № 116/2017 медицинская помощь, оказанная истцом в июне 2017 года, подлежала оплате ответчиком в срок до 28.07.2017.

Поскольку ответчик не произвел оплату медицинской помощи, истец правомерно предъявил требование об уплате 1 783,88 рублей неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи за период с 30.08.2017 по 18.01.2018.

Таким образом, исковые требования ООО «Люмена» подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика о том, что истцом избран ненадлежащий способ защиты нарушенного права, и что ему следовало обратиться с заявлением об оспаривании решения Фонда, которым признано обоснованным применение финансовых санкций к истцу по итогам медико-экономической экспертизы, отклонены судом.

Обеспечение восстановления нарушенных прав достигается избранием заинтересованным лицом, обращающимся в суд, надлежащего способа защиты гражданских прав. Если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами и не следует из существа обязательства, выбор способа защиты нарушенного права осуществляется кредитором своей волей и в своем интересе (пункт 2 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, выбор способа защиты нарушенного или оспариваемого права является субъективным правом истца, который должен соответствовать характеру нарушения права и достигать цели его восстановления (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 по делу № 304-ЭС16-10165).

Поскольку в рассматриваемом случае именно страховая медицинская организация отказала истцу в оплате стоимости медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, и восстановление нарушенного права возможно путем взыскания соответствующей денежной суммы с ответчика, избранный истцом способ защиты нарушенного права является надлежащим.

Суждение ответчика о наличии основания для оставления искового заявления без рассмотрения основано на неправильном толковании норм процессуального права. Из материалов дела следует, что до обращения с настоящим иском истец направил ответчику претензию от 12.02.2018 с требованием оплатить стоимость медицинской помощи и уплатить неустойку, которая оставлена ответчиком без удовлетворения. Таким образом, претензионный порядок урегулирования спора истцом соблюден. Процедура судебного оспаривания решения территориального фонда ОМС не является досудебным порядком урегулирования спора по смыслу части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и не препятствует обращению истца с настоящим иском.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы на уплату государственной пошлины относятся на ответчика – АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала в пользу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, 

<

...>, этаж 1, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 43 658 рублей 92 копейки, в том числе 41 875 рублей 04 копейки задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в июне 2017 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), 1 783 рубля 88 копеек неустойки за период с 30.08.2017 по 18.01.2018, а также 2 000 рублей судебных расходов на уплату государственной пошлины по иску, всего: 45 658 (сорок пять тысяч шестьсот пятьдесят восемь) рублей 92 копейки.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                      А.В. Кузьмин