АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

23 июня 2021 года

Дело №

А26-7174/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 17 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 июня 2021 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Судас Н.Е., судей Пастуховой М.В. и                  Старченковой В.В.,

рассмотрев 17.06.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 29.10.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2021 по делу № А26-7174/2020,

у с т а н о в и л:

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД - медицина» города Петрозаводск», адрес: 185001, 

<

...> (Первомайский р-н), д. 17,                                 ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», адрес: 142500, 

<

...>,                      ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***> (далее - Компания), о взыскании по договору от 29.12.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) 4 940 241 руб.            28 коп. долга за октябрь - ноябрь 2019 года и 207 201 руб. 96 коп. неустойки, начисленной по состоянию на 14.08.2020.

Определениями суда от 19.08.2020 и 28.09.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», адрес: 185011, 

<

...>            (р-н Кукковка), д. 5-А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), Министерство здравоохранения Республики Карелия, адрес: 185035, 

<

...> (р-н Центр), д. 6,                       ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>.

Решением суда от 29.10.2020, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2021, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судами норм материального права, просит отменить названные судебные акты, отказать Учреждению в удовлетворении иска.

По мнению подателя кассационной жалобы, оплата медицинской помощи должна производиться в установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) объемах, которые не могут быть изменены в одностороннем порядке, в связи с чем у Компании отсутствует обязанность оплачивать медицинские услуги Учреждения сверх установленных объемов.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения как законные и обоснованные.

В соответствии с пунктом 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации (далее - ВС РФ) от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов» сведения о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы по настоящему делу размещены на официальном сайте Арбитражного суда Северо-Западного округа http://fasszo.arbitr.ru.

Представители Учреждения, Компании и третьих лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, для участия в нем не явились, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее – АПК РФ) не препятствует рассмотрению кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами и подтверждено материалами дела, по Договору Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Программы ОМС, а Компания (страховая медицинская организация) - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в объемах, установленных решением комиссии по разработке Программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 28-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 5.6 и 5.8 Договора на Учреждение возложена обязанность представлять Компании в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и представлять Компании необходимые для исполнения Договора сведения.

В октябре - ноябре 2019 года Учреждение оказало по Договору медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Программы ОМС и выставило Компании счета от 31.10.2019 № 10/03, от 30.11.2019 № 11/03 и  11С/03 на оплату оказанных услуг.

Компания оплатила счета частично.

Полагая, что долг Компании по Договору составил 4 940 241 руб. 28 коп., Учреждение обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, руководствуясь статьями 10, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), статьями 14 36, 38, 39 Закона № 326-ФЗ, статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, изложенными в пункте 28 Обзора судебной практики № 4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.2018 (далее - Обзор), удовлетворил иск.

Апелляционный суд поддержал решение суда первой инстанции, не усмотрев оснований для его отмены или изменения.

Арбитражный суд Северо-Западного округа, проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, правильность применения судами норм материального и процессуального права и исходя из доводов кассационной жалобы, считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками ОМС - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с Программой ОМС, в том числе на сумму спорной задолженности, судами установлен, материалами дела подтвержден и участвующими в деле лицами не оспорен.

При рассмотрении спора суды обоснованно исходили из того, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от ее запланированного объема. 

Доказательства того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в Программу ОМС либо им нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинской помощи, в дело не представлены.

Как разъяснено в пункте 28 Обзора, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

На основании изложенного суды обоснованно признали иск подлежащим удовлетворению.

Поскольку нормы права применены судами первой и апелляционной инстанций в соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными на основании имеющихся в деле доказательств, обстоятельства, являющиеся безусловным основанием для отмены судебных актов, отсутствуют, обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 29.10.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2021 по делу № А26-7174/2020  оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия»  - без удовлетворения.

Председательствующий

Н.Е. Судас

Судьи

М.В. Пастухова

В.В. Старченкова