АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А06-3465/2022

г. Астрахань

07 июля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена  05 июля 2022

Арбитражный суд Астраханской области

в составе:

судьи: Соколова А.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 03.10.2002, ИНН: 

<

***>)  к  АО "Страховая компания" Согаз-Мед" в лице Астраханского филиала  (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>) о взыскании штрафа в размере 978 346 руб.60 коп.

при участии в судебном заседании: 

от истца:  ФИО2- представитель по доверенности  №17 от 13.05.2022 г. 

от ответчика: ФИО3 – представитель по доверенности  от 01.04.2022 г., ФИО4- представитель по доверенности  от 16.07.2021 г. 

  Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области Истец обратился в арбитражный суд с иском к АО "Страховая компания" Согаз-Мед" в лице Астраханского филиала  (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>) о взыскании штрафа в размере 978 346 руб.60 коп.

 Ответчик представил письменные возражения на иск, а так же заявил ходатайство   о снижении штрафа по ст. 333 ГК РФ.

 Выслушав доводы истца, ответчика, изучив материалы дела, суд 

УСТАНОВИЛ:

21.05.2020 в адрес страховой компании «СОГАЗ - Мед» поступило обращение гражданки ФИО5, по результатам проверки которого было назначено проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лечебным учреждением ГБУЗ АО «Городская поликлиника №5» (далее также лечебное учреждение).

        15.07.2020 были оформлены акты №1161673 и №1041690, которые подписаны со стороны лечебного учреждения и страховой компании без разногласий.

              Позже страховая компания провела повторную экспертизу качества медицинской помощи, сославшись на обнаруженную техническую ошибку, которая выразилась в привлечении эксперта качества медицинской помощи, состоявшего в трудовых отношениях с проверяемым лечебным учреждением.

         По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи были составлены акты от 09.10.2020 №1162750 и №1162751, которые также были согласованы с лечебным учреждением без разногласий.

Вместе с тем, приказом от 09.11.2020 №255/1 ТФОМС АО по поручению Прокуратуры Кировского района г. Астрахани было назначено проведение реэкспертизы качества по случаю обращения застрахованного лица.

По результатам проведения реэкспертизы ТФОМС АО был составлен акт от 17.12.2020 №72/Ж и в соответствии с п.61 Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи направлен страховой компании «СОГАЗ - Мед».

Ответчик не согласился с результатами проведенной проверки и подписал акт от 14.12.2020 №72/ЭЖ с учетом протокола разногласий от 05.04.2021.

Согласно статье 1 Федерального закона N 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Аналогичные полномочия закреплены в пункте 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н.

Исходя из содержания части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в приложении N 3 к которому приведен перечень санкций за нарушения договорных обязательств.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС и страховой организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 N 1 (далее - договор от 28.12.2011 N 1), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" (далее - Перечень санкций) к договору от 28.12.2011 N 1.

Пунктом 2.23 договора от 28.12.2011 N 1 предусмотрена обязанность Общества осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 6.3 договора от 28.12.2011 N 1 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

В ходе проведения реэкспертизы ТФОМС АО было выявлено нарушение п. 105 Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи, допущенное специалистами Ответчика.

В соответствии с вышеуказанным пунктом эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

 По мнению истца, тот факт, что страховой компанией «СОГАЗ - Мед» была проведена повторная экспертиза, где привлечен другой специалист, не имеет правового значения для рассматриваемого случая, поскольку ТФОМС АО при проведении реэкспертизы выявлен факт нарушения Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи и он не опровергнут Ответчиком.

По своей правовой природе выявленное нарушение, как и нарушения в бюджетной и налоговой сферах, характеризуется формальным составом, поскольку наличие правонарушения определяется независимо от того, наступили или нет вредные последствия.

Привлекая при первоначальной экспертизе специалиста, который не имел права её проводить, страховая компания «СОГАЗ - Мед» осознавала, что своими действиями нарушает положения Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд применяет меры в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (абз.2 п.65 Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи).

Согласно ч.13 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

За проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом - экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (п.11.4 Приложения №3 к договору).

Нарушения условий договора со стороны Ответчика допущены в июле 2020 года.

В рамках заключенного договора финансового обеспечения ТФОМС АО направлена в страховую компанию «СОГАЗ - Мед» на ведение дела на июль 2020 сумма в размере 9 783 466 рублей 23 копейки (платежные поручения в Приложении).

Исходя из п.11.4 Приложения №3 к договору финансового обеспечения, сумма штрафа составляет 978 346 руб. 60 коп.

         Понятие повторного контроля приведено в пункте 39 Порядка контроля. Согласно данному пункту повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) представляют собой проводимые другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом "г" пункта 41 Порядка контроля одним из оснований проведения реэкспертизы является поступление претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Задачами реэкспертизы, в соответствии с пунктом 40 Порядка контроля, является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Таким образом, реэкспертиза,  проведенная самостоятельно страховой компанией,  не является техническим исправлением первичной экспертизы и не нивелирует  данный документ, как это, указывает ответчик, а является самостоятельной стадией  проверки качества  медицинской помощи.

На основании пункта 6 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:

нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств;

невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

При данных обстоятельствах, доводы ответчика противоречит действующему порядку, а начисление штрафа  обоснованно 

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

 Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 N 7-О).

Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 N 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер Определение Верховного Суда РФ от 31.05.2021 N 304-ЭС21-7351 по делу N А27-6222/2020 соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В силу пунктов 71, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Согласно пункту 73 постановления Пленума N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Учитывая принципы равноправия сторон и состязательности при судопроизводстве (статьи 8, 9 АПК РФ), а также инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 АПК РФ), арбитражный суд обязан оценить относящиеся к существу спора доказательства и доводы, приведенные участвующими в деле лицами в обоснование своих требований и возражений. На основании доказательств арбитражный суд определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие не установлены. Определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о ее снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2016 N 303-ЭС15-14198).

Оценив позиции сторон и доказательства, представленные ими в материалы дела, приняв во внимание объем невыполненных Обществом мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), формальный характер состава правонарушения в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, признав, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, суд первой инстанции правомерно указал на возможность снижения штрафных санкций до 48916,74 руб. (0,5% от суммы средств, перечисленных Фондом). (Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 29.08.2019 N 02АП-6404/2019 по делу N А29-12960/2018; Определение Верховного Суда РФ от 31.05.2021 N 304-ЭС21-7351 по делу N А27-6222/2020)

Руководствуясь статьями  110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "Страховая компания" Согаз-Мед" (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>)  в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 03.10.2002, ИНН: 

<

***> штрафа в размере  48916 руб.74 коп.

 В остальной части иска отказать.

Взыскать с АО "Страховая компания" Согаз-Мед" (ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>)   в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 руб.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение вступает в законную силу со дня принятия  постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru

Судья

А.М. Соколова