АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-19682/2023

22 января 2024 года

город Омск

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 16 января 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 22 января 2024 года.

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Бесединой Т.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мулдахметовой Б.М., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Калачинская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 900620 руб. 33 коп.,

 

При участии в заседании:

от истца – представитель ФИО1 (доверенность от 01.01.2024 № 16);

от ответчика – не явился;

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Калачинская центральная районная больница» о взыскании 900620 руб. 33 коп. задолженности по оплате штрафных санкций.

Ответчик отзыв на исковое заявление не представил, в судебное заседание не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства, поэтому суд на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителя истца, суд установил следующее.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей функции по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, на территории Омской области.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (страховая медицинская организация») и бюджетным учреждением здравоохранения Омской области «Калачинская центральная районная больница» (медицинская организация) были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 5, от 24.01.2021, от 30.12.2021 и от 30.12.2022, по условиям которых медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную должником в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации обязателен к проведению страховой медицинской организацией (пункт 4.3 договоров) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Порядок осуществления контроля установлен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», ранее действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Как указывает истец, учреждением в страховую медицинскую организацию были предоставлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании предоставленных к оплате счетов и реестров счетов были осуществлены контрольные мероприятия, в результате которых были выявлены ряд нарушений (дефектов); оформлены в виде актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Акты подписаны сторонами без разногласий и замечаний, содержат сведения о применении к медицинской организации санкций в виде штрафа на общую сумму 900620 руб. 33 коп.

Акты контроля являются основанием для применения штрафных санкций к должнику. Перечень применяемых санкций установлен в приложении к Порядку контроля.

Расчет и размер штрафных санкций установлен пунктом 155 и приложением № 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108Н.

Согласно пункту 4.3 договоров страховая медицинская организация вправе требовать уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.15 договоров организация обязуется уплатить штраф в страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

На территории Омской области в 2018, 2020 и 2021 годах действовали Тарифные соглашения, заключенные в соответствии с требованиями статьи 30 Закона об ОМС, которые устанавливают, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Для добровольной оплаты штрафных санкций ответчику были направлены решения по результатам контроля № 50029 от 04.05.2018, № 50421 от 07.05.2018,  № 52839 от 06.07.2018, № 53041 от 02.07.2018, № 53880 от 13.08.2018, № 53916 от 13.08.2018, № 61315 от 11.02.2019, № 63131 от 11.03.2019, № 65811 от 08.04.2019, № 68569 от 30.05.2019, № 68588 от 29.04.2019, № 73260 от 01.07.2019, № 73292 от 26.07.2019, № 85393 от 22.07.2019, № 76772 от 28.06.2019, № 79154 от 09.08.2019, № 79668 от 26.07.2019, № 83178 от 28.08.2019, № 85164 от 09.10.2019, № 87539 от 07.11.2019, № 87727 от 05.11.2019, № 89593 от 21.11.2019, № 89646 от 21.11.2019, № 92701 от 07.12.2019, № 95241 от 07.02.2020, № 95309 от 19.02.2020, № 95362 о9.02.2020, № 98067 от 13.03.2020, № 98119 от 13.03.2020, № 101588 от 25.03.2020, № 101648 от 25.03.2020, № 101693 от 25.03.2020, № 104643 от 19.06.2020, от 104791 от 28.04.2020, № 104980 от 22.04.2020, № 105156 от 22.04.2020, № 105157 от 22.04.2020, № 105159 от 22.04.2020, № 105160 от 22.04.2020, № 105161 от 22.04.2020, № 105173 от 22.04.2020, № 106450 от 29.04.2020, № 107196 от 11.06.2021, № 107457 от 28.05.2020, № 107792 от 28.05.2020, № 107795 от 27.05.2020, № 108476 от 04.08.2020, № 108485 от 04.08.2020, № 108537 от 04.08.2020, № 109150 от 29.05.2020, № 110117 от 30.07.2020, № 110547 от 23.06.2020, № 110550 от 25.06.2020, № 110560 от 30.06.2020, № 113253 от 25.08.2020, № 116044 от 28.08.2020, № 116059 от 28.08.2020, № 116066 от 28.08.2020, № 116071 от 28.08.2020, № 116072 от 28.08.2020, № 116841 от 28.08.2020, № 118024 от 29.09.2020, № 118458 от 23.09.2020, № 118503 от 23.09.2020, № 119766 от 14.10.2020, № 119767 от 14.10.2020, № 120443 от 13.11.2020, № 120496 от 13.11.2020, № 124040 от 25.11.2020, № 124362 от 25.11.2020, № 124409 от 25.11.2020, № 127423 от 27.01.2021, № 127922 от 28.12.2020, № 131904 от 10.02.2021, № 131963 от 01.04.2021, № 132147 от 09.02.2021, № 134696 от 02.02.2021, № 139625 от 25.03.2021, № 143206 от 15.04.2021, № 143322 от 16.04.2021, № 143401 от 13.04.2021, № 143436 от 01.04.2021, № 143486 от 01.04.2021, № 143542 от 01.04.2021, № 145676, 145678, 145681 от 16.04.2021, № 146454 от 24.05.2021, № 150896 от 27.04.2021, № 148651, 148691 от 24.05.2021, № 149748 от 04.06.2021, № 150896, 159959, 150999 от 02.07.2021, № 152100 от 09.07.2021, № 152804, 153092 от 29.07.2021, № 152854 от 28.07.2021, № 156182 от 31.08.2021, № 156462, 156465, 157304, 157305 от 15.09.2021, № 158450 от 29.09.2021, № 158451, 165581 от 04.10.2021, № 158967 от 05.10.2021, № 158980 от 29.09.2021, № 159882, 159884 от 14.10.2021, № 161440 от 04.11.2021, № 168349, 165604, 166439 от 30.11.2021, № 167550 от 27.12.2021, № 168349, 168977 от 30.12.2021, № 169747 от 04.02.2022, № 170518 от 01.02.2022 и № 189197 от 22.06.2022.

В досудебном порядке, предусмотренном договорами, в том числе в претензионном (претензии № 24/07-13 от 20.01.2021, № 1495/07-13 от 05.07.2021 и № 453/07-13 от 06.03.2023) оплата штрафных санкций ответчиком не произведена.

Отсутствие действий со стороны ответчика по оплате штрафа в указанном размере явилось основанием для предъявления истцом настоящего иска.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьёй 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив представленные в обоснование иска доказательства, доводы истца, суд полагает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15).

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи  Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона об ОМС).

Согласно части 3 статьи 41 Закона об ОМС неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В спорный период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), в соответствии с пунктом 9 которого медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 12 Порядка № 36 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка № 36 предусмотрено, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, представляет собой одну из санкций, применяемых к медицинским организациям, являющихся результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Расчет штрафных санкций на сумму 900620 руб. 33 коп. осуществлен в соответствии с требованиями Закона об ОМС и установленным ставками Тарифных соглашений, ответчиком по существу не оспорен.

Представленные в материалы дела реестры актов экспертизы, экспертные заключения (протоколы оценки качестве медицинской помощи), акты экспертизы качества медицинской помощи страхового случая подписаны представителями медицинской организации и не опровергаются ответчиком.

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии.

Однако в данном случае данное право ответчиком не реализовано, акты в установленном законом порядке обжалованы не были.

Поскольку оплата штрафных санкций в размере 900620 руб. 33 коп. ответчиком не произведена, что последним не оспорено, исковые требования как законные и обоснованные подлежат удовлетворению.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с удовлетворением исковых требований судебные расходы по оплате государственной пошлины возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Калачинская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; адрес: 646900, 

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; адрес: 115162, 

<

...>) 900620 руб. 33 коп. задолженности по оплате штрафных санкций; а также 21012 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Омской области в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, 

<

...> Октября, д. 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а после проверки законности решения в апелляционном порядке также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайтах Восьмого арбитражного апелляционного суда: http://8aas.arbitr.ru и Арбитражного суда Западно-Сибирского округа: http://faszso.arbitr.ru.

Информация о движении дела может быть получена путём использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                          Т.А. Беседина