РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-146220/23-126-1146

г. Москва

24 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 ноября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 24 ноября 2023 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе: 

председательствующего судьи Новикова М.С. 

протокол судебного заседания вел помощник судьи Антоновский С.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску ООО "МЦ ДИАЛОГ" (115191, 

<

...>, Э МАНСАРДА П I К 27, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

к АО "МАКС-М" (115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

о взыскании 164 556,34 

третье лицо - МГФОМС (127473, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

при участии: 

от истца: ФИО1 по дов. от 15.06.2023 

от ответчика: ФИО2, по дов. от 01.01.2023 

от третьего лица: ФИО3 по дов. от 28.12.2022

У С Т А Н О В И Л:

ООО "МЦ ДИАЛОГ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ответчику АО "МАКС-М" о взыскании задолженности в размере 164 556 руб. 32 коп., госпошлины, с учетом уточнения исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Протокольным определением от 15 ноября 2023 г., привлечено в порядке ст. 51 АПК РФ в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: МГФОМС. 

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам изложенным в отзыве.

Третье лицо против удовлетворения исковых требований возражал по доводам изложенным в отзыве.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лца, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца заявлены не обоснованно и не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

При этом суд исходит из того, что в соответствии со ст.4 Арбитражного процессуального кодекса РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

Согласно ст.65 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Вместе с тем, согласно ч.2 ст.9 Арбитражного процессуального кодекса РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. 

Как усматривается из материалов дела, между истцом и ответчиком заключены договоры №47 от 18.01.2021г. и №2153 от 30.12.2022г.

В соответствии с вышеуказанными договорами истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

Истец ссылается на то, что он надлежащим образом оказал услуги в период с февраля 2021г. по март 2021г., что подтверждается актами оказания услуг, полученными ответчиком.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги в полном объеме не оплачены, задолженность по мнению истца, составила 164 556 руб. 32 коп. за услуги, оказанные в феврале 2021г., марте 2021г., и до настоящего времени им не погашена, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив материалы дела, выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 ч.2 ст. 20 Закона об ОМС закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно пп. б и. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу ч.П ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

«Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией», утвержденное действующим в настоящее время на территории РФ постановлением Правительства РФ от 06.05.2003г. №255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом, целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В силу и.и. 1, 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Ввиду прямого указания Закона №326-Ф3, необходимым условием заключения договора является решение Комиссии об установлении объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Следовательно, без соответствующего решения Комиссии по разработке территориальной программы договор не может быть заключен. При этом включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, носит заявительных характер, не порождает для Комиссии безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи.

В соответствии с ч. б ст. 39 Закона № 326-ФЗ и. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 №108н, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

В соответствии со ст. 39 Закона об ОМС форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012г. № 1355н.

Договоры, заключенные сторонами, согласованы сторонами, в котором установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020-2021 год.

В силу п. 4.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012г. №1355н, действовавшим до 23.01.2021г., страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 4.3 формы страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании пункта 5.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст.30 Федерального закона №326-Ф3, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7.1 формы типового договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно п. 10 ч. 2 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 30.12.2020, в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должна содержаться обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

На основании п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должна содержаться обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч. 4.1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования проводить медико-экономический контроль.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 40 Федерального закона №326-Ф3 в редакции, действовавшей до 30.12.2020г., контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 30.12.2020г., медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 30.12.2020г., сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу п. 84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36, действовавшего в спорный период, на основании ч.1 ст. 41 Федерального закона №326-Ф3 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Согласно п. 74 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021г. № 231н, на основании ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку проведения контроля).

В соответствии с и. 85 Порядка организации контроля результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании п. 75 Порядка проведения контроля результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Согласно п. 87 Порядка организации контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В силу п. 77 Порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Согласно и. 145 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, п. 152 Правил ОМС в соответствии со ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из и. 146 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, п. 152 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В соответствии с и. 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по установленной формуле.

На основании изложенного оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, осуществляется после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В случае, если в результате проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи будут выявлены нарушения, оказанные с нарушениями случаи оказания медицинской помощи полностью или частично не подлежат оплате.

Истец в исковом заявлении ссылается на задолженность, которая связана с неоплатой оказанной медицинской помощи в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями, выявленными в результате проведения медикоэкономического контроля.

В спорный период (февраль-март 2021 года) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

По результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате:

в феврале 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)», размер санкций составил 103 930, 32 руб. (Акт МЭК № 1105914М1021 имеется в материалах дела);

в марте 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)», размер санкций составил 60 626, 02 руб. (Акт МЭК № 1105914М1031 имеется в материалах дела).

Согласно п. 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к разделу 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, предусматривают установление значения коэффициента для определения 1 размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями.

Оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в спорный период, произведена с учетом результатов медико-экономического контроля.

Таким образом, АО «МАКС-М» соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Результаты проведенного МГФОМС медико-экономического контроля соответствуют нормам и положениям, установленным в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из п. 1.1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и установленными объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В 2021 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП. (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктами 4.12.3 и 4.12.4 Территориальной программы оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара или круглосуточного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания (под прерванным случаем лечения заболевания понимается прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований).

Истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих услуги по проведению заместительной почечной терапии в условиях дневного стационара.

В соответствии с п. 8.23 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с МГФОМС и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (далее - приказ ФОМС № 79).

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в приказе № 79 установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Согласно статье ч. 7 ст. 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ субъекты Российской Федерации и (или) территориальные фонды вправе создавать, развивать и эксплуатировать региональные информационные системы обязательного медицинского страхования, интегрированные с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 9.24(3) Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС является оператором Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования, осуществляет деятельность по ее созданию, развитию и эксплуатации, в том числе автоматизированный сбор, хранение, обработку, обобщение информации, содержащейся в ее базах данных, а также предоставление информации Департаменту здравоохранения города Москвы и участникам обязательного медицинского страхования в рамках установленного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных, законодательством Российской Федерации об информации, информационных технологиях и о защите информации.

На территории города Москвы функционирует подсистема «Персонифицированный учёт медицинской помощи» Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее - ПУМП АИС ОМС).

Информационное взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования города Москвы осуществляется в соответствии с порядком, определенным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

В спорный период действовал Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия».

В феврале 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)» ввиду следующего.

Приложением № 2 к Регламенту (п. 5) установлено требование об уникальности номера медицинской карты выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, в соответствии с которым «считаются ошибочными и бракуются все выявленные записи с повтором номера медицинской карты/истории болезни в счете одной МО».

Более того, в целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 утверждена, в том числе, учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому».

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, приведено в Инструкции по заполнению учётной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утверждённой приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учётной медицинской документации», в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учётным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара) заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорождённых, родившихся больными или заболевших в стационаре. 

Таким образом, при каждом случае лечения на пациента заводится новая медицинская карта, которой присваивается новый номер, что соответствует требованиям Инструкции по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Следовательно, применение кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)» при оплате счетов за февраль 2021 года законно и обоснованно.

В марте 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)» ввиду следующего.

Как ранее указывал МГФОМС, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в приказе № 79 установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены, в том числе, справочники «НСИ»: нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы (раздел 2 таблица 1 приказа ФОМС № 79).

Требование об указании даты выдачи направления на госпитализацию (параметр «DATEORD»), являющейся более ранней или равной дате госпитализации, при которой бракуется запись реестра, введено с 01.04.2020 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в справочник НСИ «Q015» - «Перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (FLK_MPF)»

Разделом 4.3.1 приказа ФОМС № 79 утверждены общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Приложением № 2 к Регламенту установлено аналогичное с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования требование - код дефекта 5.1.4 ошибка «G2» - к ошибке относится, в том числе, запись счета с некорректной датой выдачи направления - позже оказания услуги/госпитализации.

Кроме того, п. 8.5 Договора предусматривает обязанность ведения ООО «МЦ Диалог» в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения сохранности и конфиденциальности указанных сведений, а также представления их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и согласно требованиям, установленным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

Согласно п. 30 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, действовавшего в спорный период, персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

В соответствии с табличной формой Акта МЭК за март 2021 года (приложение № 6) код дефекта 5.1.4 (G2) применен к 5 (пяти) записям реестра счета: с номерами полисов пациентов №№7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526, 7753540844000454.

Согласно формам выбывшего из стационара пациентов с номерами полисов №№ 7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526, 7753540844000454, выгруженных из ПУМП АИС ОМС и заполняемых самим истцом, даты выдачи направлений значатся позже оказания услуги/госпитализации.

Таким образом, применение кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)» при оплате счетов за март 2021 года законно и обоснованно.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Исходя из норм ст.ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, суд считает утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Расходы по госпошлине по иску относятся на истца, в связи с отказом в удовлетворении исковых требований в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 2, 307, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 4, 41, 49, 65, 71, 75, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

М.С. Новиков