ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-6641/2018

17 апреля 2019 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     16 апреля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  17 апреля 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.

судей  Дмитриевой И.А., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): Марченко М.В. – доверенность от 28.08.2018

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-2887/2019)  ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 17.12.2018 по делу № А21-6641/2018(судья  Широченко Д.В.), принятое

по иску ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области"

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-е лицо:  ООО «Капитал Медицинское страхование»

о признании недействительными приказа, решения, об обязании совершить определенные действия

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» (ИНН 3906030793, ОГРН 1023901008691) (далее - заявитель, Учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и принятым судом к рассмотрению заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд, ТФОМС) о признании недействительными приказа Фонда от 05 апреля 2018 года № 135 «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинских организаций, представляемых в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (приложение № 1 к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года), о признании незаконным решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинской организации, предоставленной в ТФОМС (приложение к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года № 135), а также об обязании Фонд повторно рассмотреть претензию Учреждения от 09 февраля 2018 года на акт проведения тематических медико-экономических экспертиз сотрудниками филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» от 21 декабря 2017 года по 14 случаям оказания высокотехнологической медицинской помощи, в период времени с января по октябрь 2017 года.

По инициативе Учреждения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен филиал общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в Калининградской области.

Определением суда от 08 ноября 2018 года произведена замена наименования третьего лица по делу, а именно: общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Калининград-Медицина» на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) (далее - ООО «Капитал Медицинское Страхование», третье лицо). 

Решением суда от 17.12.2018 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Заявитель, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить. 

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. 

Истец, 3-е лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие. 

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 09 января 2017 года заместителем директора филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» Тугушевым О.К. издан приказ № 1Э «Об утверждении тематики, сроков и объемов проведения тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в 2017 году», согласно Плану проведения тематических экспертиз на 2017 год (приложение №1 к приказу №1Э от 09 января 2017 года). 

Указанный план проведения тематических экспертиз с ТФОМС согласован не был, сроки проведения экспертиз не установлены, что является нарушением действующего законодательства, в связи с чем, указанный приказ от 09 января 2017 года №1 Э является незаконным и не действительным. 

Кроме того, на протяжении 2017 года сотрудниками филиала ООО «РГС - Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в Учреждении регулярно запрашивались истории болезней для проведения медико-экономических экспертиз, в том числе и истории болезни, которые послужили основанием для проведения 21 декабря 2017 года тематической медико-экономической экспертизы. При этом ранее в адрес Учреждения актов медико-экономических экспертиз о выявленных нарушениях при оказании высокотехнологической медицинской помощи не поступало, что также является нарушением действующего законодательства. 

Кроме того, 28 ноября 2017 года заместителем директора филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» Тугушевым О.К. издан приказ № 70Э «О проведении тематических МЭЭ и ЭКМП», который также издан без согласования с ТФОМС; тема для проведения экспертиз определена не Фондом, а самостоятельно страховой медицинской организацией, что противоречит действующему законодательству, а приказ от 28 ноября 2017 года № 70Э является недействительным.

В ходе проведения 21 декабря 2017 года тематической медико-экономической экспертизы выявлены нарушения при оказании высокотехнологической медицинской помощи в период с января по октябрь 2017 года, о чем составлен акт и больнице выставлены штрафные санкции к возмещению суммы 1 245 818 рублей и штрафа в размере 124 544 рублей. 

Не согласившись с данным решением, Учреждение 09 февраля 2018 года направило в адрес Фонда претензию, по итогам рассмотрения которой приказом от 05 марта 2018 года №135 Фонд в полном объеме утвердил решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, приняв аргументы и соответствующую документацию, представленную третьим лицом.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, не находит оснований для отмены решения. 

 В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

Предметом обжалования по настоящему спору является приказ Фонда от 05 апреля 2018 года № 135 и утвержденное Фондом решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций; по этому основанию больница просит суд обязать Фонд рассмотреть её претензию. 

Из материалов дела усматривается, что филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в соответствии с Планом проведения плановых МЭЭ и плановых ЭКМП ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» на 2017 год стационару и дневному стационару, утвержденным 09 января 2017 года и согласованным с Фондом 09 января 2017 года,  на основании приказа от 28 ноября 2017 года № 70Э провел в Учреждении тематическую медико-экономическую экспертизу. 

Тематическая медико-экономическая экспертиза, по 14 случаям оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (далее - медицинская организация, ГБУЗ «ОКБ КО») за период январь-октябрь 2017 года в условиях круглосуточного стационара отделения ревматологии (7 случаев), отделения офтальмологии (7 случаев).

По результатам МЭЭ, проведенной по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ОКБ КО», специалистом - экспертом Макаровым А.А., выявлены не соответствие вида лечения и метода лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению. 3.4.9 к Тарифному соглашению от 30.12.16г. Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» в рамках перечня высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи. По данным нарушениям выставлены коды дефекта 4.6: «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», утвержденному Приложением № 4.1.1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от 30.12.2016 года (с изменениями от 30 мая 2017 года) «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2017 год». По результатам МЭЭ были применены экономические санкции, с определением к возмещению суммы в размере 1 245 818 руб. (один миллион двести сорок пять тысяч восемьсот восемнадцать рублей) и штрафа в размере 124 544 руб. (сто двадцать четыре тысячи пятьсот сорок четыре рубля).

Медико-экономическая экспертиза проведена во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» раздел IV п. 18.

Тематическая медико-экономическая экспертиза была проведена Филиалом согласно плану проведения тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на 2017г., утвержденному приказом Филиала №1 от 09.01.2017г.

Дополнительно Филиалом согласно плану издан приказ от 28.11.2017г. № 70Э «О проведении тематических МЭЭ и ЭКМП», которым также определено проведение экспертного контроля по случаям оказания высокотехнологичной медицинской помощи на соответствие выполнения модели пациента.

Как правомерно отметил суд первой инстанции приказ филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» от 28 ноября 2017 года №70Э  не требовал своего согласования с Фондом, поскольку в этом случае экспертиза проводилась в пределах объёмов, установленных Планом и согласованным с ТФОМС.

Медицинская организация ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» не согласилась с результатами тематической медико-экономической экспертизы и обратилась с протоколом разногласий ТФОМС КО. Таким образом, медицинская организация реализовало право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля (в соответствии с разделом XI Приказа ФОМС от 01.12.2010г. №230 - далее Порядок контроля).

Претензия медицинской организации была рассмотрена в рамках работы Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС Калининградской области по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия).

С целью уточнения обстоятельств, связанных с организацией проведения медико-экономической экспертизы, 15.03.2018г. ТФОМС были истребованы запросы Филиала с подтверждением медицинской организации на предоставление первичной медицинской документации ГБУЗ «ОКБ КО» для проведения экспертного контроля за 2017 год. Данные запросы были представлены в ТФОМС страховой медицинской организацией Филиалом ООО «РГС-Медицина» в Калининградской области, медицинской организацией ГБУЗ «ОКБ КО», в которых отражены случаи, отобранные страховой медицинской организацией на экспертизу.

Комиссия, на основании изложенного и, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ТФОМС Калининградской области № 42 от 05.02.2018 года, рассмотрев представленные материалы ГБУЗ «ОКБ КО», страховой медицинской организации ООО «РГС-Медицина» приняла решение - претензию медицинской организации оставить без удовлетворения.

Согласно приказу ФОМС от 01.12.2010г. №230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплатемедицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (п.  75).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Калининград-Медицина» удержал финансирование на сумму 1 245 818 рублей и выставил предписание на уплату штрафа на сумму 124 544 рубля ГБУЗ «ОКБ КО».

Филиал выполнил поручение ТФОМС Калининградской области о проведении тематической экспертизы качества медицинской помощи, исполнил Решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.

Вопреки позиции больницы, филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» не нарушил положения пункта 18 Приказа Федерального  фонда  обязательного  медицинского  страхования   от   01  декабря  2010  года № 230, которым предусматривается наличие плана, согласованного с ТФОМС. 

Приказ от 09 января 2017 года № 1Э «О проведении тематических МЭЭ ЭКМП» фактически не утверждает План проверок, как полагает больница, а как следует из пункта 1 Приказа, утверждает тематики проведения экспертиз.  

Вопреки аргументам Учреждения, такой приказ не требует согласования с ТФОМС; в обоснование своей позиции больница ссылается на пункты 33 и 35 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, которыми предусмотрено, что выбор тематики экспертизы определяется ТФОМС, а планы экспертиз должны согласовываться с ТФОМС. 

Вместе с тем, суд первой инстанции правомерно отметил, что указание Учреждения на данные пункты Приказа № 230 необоснованно, поскольку такие нормы регулируют порядок проведения экспертиз качества медицинской помощи, в то время как предметом настоящего спора являются медико-экономические экспертизы. 

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": «Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

В соответствии с гл. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N230).

В нарушение вышеуказанной статьи, Заявитель не указал, какому именно закону и/или иному нормативному правовому акту в сфере ОМС не соответствуют оспариваемое решение.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Апелляционная жалоба не содержит доводов, опровергающих установленных судом первой инстанции фактических обстоятельств спора и имеющихся в деле доказательств. Само по себе несогласие подателя жалобы с изложенными судом первой инстанции в решении выводами, основанными на исследовании представленных в дело доказательств и их оценке, не является основанием для отмены соответствующего действующему законодательству судебного акта.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Калининградской области  от 17.12.2018 по делу №  А21-6641/2018  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Л.П. Загараева

 

Судьи

И.А. Дмитриева

 Н.О. Третьякова