ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: i№fo@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Ессентуки                                                                                           Дело № А20-4696/2023

19.06.2024                                                                                                  

Резолютивная часть постановления объявлена 05.06.2024

Постановление изготовлено в полном объеме 19.06.2024

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Счетчикова А.В., судей: Демченко С.Н., Мишина А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, при участии в судебном заседании представителей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики – ФИО2 (доверенность №80 от 28.12.2023), от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» - ФИО3 (доверенность от 21.10.2022, после перерыва), в отсутствие представителя от общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 18.03.2024 по делу № А20-4696/2023,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (далее – истец, ООО «СМК «Ресо-Мед») обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ответчик, фонд, ТФОМС КБР) о взыскании задолженности по договору № 07005-07080502016 от 14.01.2016 в размере 538 794 руб.

Определением суда от 11.01.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» (далее - ООО «СКНЦ»).

Решением суда от 18.03.2024 исковые требования удовлетворены в полном объеме. С ответчика в пользу истца взыскана задолженность в размере 538 794 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 13 776 руб., всего – 552 570 руб. суд пришел к выводу, что превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными расходами на соответствующий отчетный период, подлежащими возмещению медицинской организации в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС КБР обратилось в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 18.03.2024 по делу № А20-4696/2023, которое просило отменить, в иске отказать. Ответчик указывает, что суд первой инстанции, указывая на преюдициальность другого дела, неверно трактует нормы материального и процессуального права. Из обжалуемого судебного акта не усматривается, что условия и порядок предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования целевых средств из нормированного страхового запаса судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка. ТФОМС КБР не является участником договора между истцом и ООО «СКНЦ», не несет ответственность за возникшие убытки страховой медицинской организации. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС.

Определением суда апелляционной инстанции от 06.05.2024 апелляционная жалоба ответчика принята к производству арбитражного суда апелляционной инстанции и назначена  к рассмотрению в судебном заседании на 29.05.2024. 

Информация о времени и месте судебного заседания размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с этого момента является общедоступной.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы жалобы, одновременно дал пояснения по обстоятельствам спора.

В судебном заседании 29.05.2024 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 05.06.2024.

Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены в соответствии с пунктом 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках» путем размещения сведений в информационном сервисе «Календарь судебных заседаний» на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

30.05.2024 через систему «Мой Арбитр» от ответчика поступило дополнение к апелляционной жалобе. Заявитель жалобы указывает на то, что в обжалуемом решении суд первой инстанции ссылается на судебную практику, которая не имеет отношения к настоящим правоотношениям. 

31.05.2024 через систему «Мой Арбитр» от истца поступило дополнение к отзыву, а также акты медико-экономического контроля и акты внеплановой тематической проверки.

После перерыва в судебное заседание явились представители истца и ответчика.

Представители сторон поддержали доводы жалобы и отзыва на нее, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора. 

В силу части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

Рассмотрев ходатайство истца о приобщении дополнительных документов, суд апелляционной инстанции с учетом положений статей 41, 159, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пришел к выводу о приобщении дополнительных доказательств, поскольку они представлены в обоснование правовой позиций стороны, с учетом вопросов вынесенных судом апелляционной инстанции на обсуждение сторон в судебном заседании. При указанных обстоятельствах, причины не представления дополнительных доказательств в суд первой инстанции признаются уважительными.

Кроме того, приобщение дополнительных доказательств соответствует позиции Пленума Верховного суда Российской Федерации, изложенной в пункте 29 постановления от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции» (далее - постановление Пленума № 12), согласно которой принятие дополнительных доказательств судом апелляционной инстанции не может служить основанием для отмены постановления суда апелляционной инстанции; в то же время непринятие судом апелляционной инстанции новых доказательств при наличии к тому оснований, предусмотренных в части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, может в силу части 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являться основанием для отмены постановления суда апелляционной инстанции, если это привело или могло привести к вынесению неправильного постановления.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, проверив законность обжалуемого решения в апелляционном порядке в соответствии с нормами главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришел к следующему выводу.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 14.01.2016 между ООО «СМК РЕСО-Мед» и ООО «СКНЦ» (медицинская организация) был заключен договор № 07005-070805-2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Договор был заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н от 24.12.2012.

Истец отклонил от оплаты часть случаев оказания медицинской помощи, предъявленной к оплате Медицинской организацией по причине превышения объемов финансирования медицинской помощи установленных для ООО «СКНЦ» комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской республики за май 2019 года на сумму 538 794 руб.

Медицинская организация (ООО «СКНЦ») обратилась в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением о взыскании с истца денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь.

Решением Арбитражного суда Московской области от 28.08.2020 по делу № А41-37357/2020 исковые требования удовлетворены, с ООО «СМК «Ресо-Мед» в пользу ООО «СКНЦ» взыскано 538 794 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию № 07005-070805-2016 от 14.01.2016, а также 13 766 руб. расходов по уплате госпошлины.

Инкассовым поручением 2483574 от 03.12.2020 с расчетного счета ООО «СМК Ресо-Мед» была списана указанная сумма за счет собственных средств, предназначенных на ведение дела страховой медицинской организации.

Между ООО «СМК «Ресо-Мед» (страховая медицинская организация) и ТФОМС КБР (территориальный фонд) в спорный период был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 года № 1030н, по условиям которого ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, т.е. оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования (материалы электронного дела от 26.09.2023).

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019 (пункт 11 договора).

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы ОМС в следующем году (пункт 12 договора).

21.08.2023 в адрес ТФОМС КБР направлена досудебная претензия от 17.08.2023 исх. №17/08-1п с требованием оплатить задолженность.

21.09.2023 от ответчика получен ответ об отказе в оплате указанной претензии. В указанном ответе ответчик указал об отсутствии оснований для оплаты оказанной медицинской помощи.

Неисполнение требований претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные исковые требования ООО «СМК «Ресо-Мед», суд первой инстанции исходил из следующих установленных обстоятельств и норм действующего законодательства.

В силу статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебной защите подлежит только нарушенное или оспариваемое право.

В соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации к способам защиты гражданских прав относится восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения.

Таким образом, предъявление иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица, а заявленные исковые требования должны быть направлены на получение правового результата.

Следовательно, истец должен доказать, в чем именно заключается нарушение его права, а также каким образом избранный способ защиты нарушенного права будет способствовать его восстановлению.

Правоотношения сторон регулируются нормами глав 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

В силу статьи 702, пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием для оплаты оказанных исполнителем услуг является их оказание и принятие заказчиком. Факт исполнения (оказания) и сдачи работ (услуг) должен доказать исполнитель (части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Одним из таких доказательств может служить акт выполненных работ (оказанных услуг), подписанный обеими сторонами.

В силу указанных правовых норм исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Положениями статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. 

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Из положений раздела IV ТС по ОМС и Приложения № 14 к ТС по ОМС, следует, что при оказании амбулаторной медицинской помощи исключается финансирование расходов на проведение КТ, МРТ, УЗИ СС по подушевому нормативу, за такие услуги оплата производится из расчета за единицу объема медицинской помощи и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, выдавшей направление на исследование. Соответственно, оказание и оплата таких услуг возможна только в пределах распределенных Комиссией медицинской организации-исполнителю объемов медицинской помощи.

Таким образом, для определения возможности оплаты спорного объема медицинских услуг в порядке межучрежденческих расчетов существенное значение имеет установление того, оказана соответствующая услуга пациенту, находившемуся на стационарном либо амбулаторном лечении.

Пунктом 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу прямого указания закона данное условие является существенным для договора о финансовом обеспечении.

Такое условие предусмотрено пунктом 2.16 договора о финансовом обеспечении, заключенного между истцом и ответчиком.

Условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца, при этом указанный пункт содержится во всех договорах о финансовом обеспечении между истцом и ответчиком за спорный период и после него и не может быть изменен сторонами самостоятельно, т.к. договор обязателен к заключению по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 года № 1030н.

ООО «СМК Ресо-Мед» отклонил от оплаты часть случаев оказания медицинской помощи, предъявленной к оплате Медицинской организацией по причине превышения объемов финансирования медицинской помощи, установленных для ООО «СКНЦ» комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики за май 2019 года на сумму 538 794 руб.

ООО «СКНЦ» обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь.

Решением Арбитражного суда Московской области от 28.08.2020 по делу № А41- 37357/2020 исковые требования удовлетворены, с ООО «СМК Ресо-Мед» в пользу ООО «СКНЦ» взыскано 538 794 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию № 07005-070805-2016 от 14.01.2016, а также 13 766,00 руб. расходов по уплате госпошлины.

Таким образом, установленный судебным актом размер задолженности истца по оплате медицинской помощи, оказанной ООО «СКНЦ», составил 538 794 руб.

Согласно пункту 2.8. договора о финансовом обеспечении истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС на финансовое обеспечение медицинского страхования.

В силу пункта 2.11 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется направлять средства ОМС на оплату медицинской помощи по указанным договорам на оказание и оплату медицинской помощи.

Таким образом, страховые медицинские организации в отношениях по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, выполняют только посреднические функции.

В соответствии с правовой позицией Верховного суда РФ, изложенной в Определении № 308-ЭС17-22395 от 14 февраля 2018 года, финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на страховую медицинскую организацию расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому она опосредованно обязана судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 пункта 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации. Возможность самостоятельного распоряжения целевыми средствами ОМС, определения целей для их направления у страховой организации законодательством не предусмотрена.

Данная позиция подтверждается актуальным Определением Верховного суда №303-ЭС22-25745 от 22.03.2023 по идентичному спору, в котором суд указал на правомерность требований страховой организации при обращении к ТФОМС за взысканием задолженности, возникшей вследствие исполнения решения суда о взыскании в пользу медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных сверх установленного объема. Вступившее в силу решение суда указано Верховным судом РФ как достаточное основание для обращения страховой организации с требованием к фонду.

Определениями Верховного суда РФ № 303-ЭС23-13310 от 11 августа 2023 года по делу А04-6839/2022 и № 305-ЭС23-29737 от 26 февраля 2024 года по делу А41- 55850/2022 также подтверждена позиция нижестоящих судов о взыскании с ТФОМС в пользу страховой организации денежных средств, уплаченных ей по решению суда в пользу медицинской организации.

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлен решением Арбитражного суда Московской области от 28.08.2020 по делу № А41-37357/2020.

Как установлено из материалов дела, отказ в оплате указанных услуг был обусловлен превышением медицинской организацией установленных для нее объемов оказания медицинской помощи.

Истцу в соответствии с пунктом 2.33 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС обязывает страховую компанию обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Пункт 7 Договора о финансовом обеспечении ОМС гласит «Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи… путем перечисления на расчетный счет ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требований».

Порядок контроля в спорный период регулировался Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 10 Порядка контроля медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Законом № 326-ФЗ договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 11 Порядка, в том числе проверяется отсутствие превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно приложению 8 к Порядку контроля.

Как следует из представленных истцом документов, по факту проверки счетов и реестров счетов, выставленных медицинской организацией к оплате, были выявлены нарушения, соответствующие основанию 5.3.2 приложения 8, а именно предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Информация о проведенных проверках и причинах уменьшения оплаты направлялась ответчику в соответствии с пунктом 2.17 договора о направлении отчета о результатах контроля.

Ответчику ежемесячно передавались через систему защищенной связи Vip-net базы данных, содержащих информацию о предъявленных к оплате счетах, проведенных по ним контроле, включая отдельно МЭК.

Согласно действующему в спорный период Положению о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 года № 73, ответчиком проводилась комплексная проверка деятельности истца за 2019 год.

Актом от 03.08.2020 нарушений в части осуществления медико-экономического контроля или оплаты счетов не выявлено.

Из акта следует, что истец обращался в мае 2019 года за предоставлением средств из НСЗ, однако было сообщено об отсутствии средств в НСЗ ответчика.

Таким образом, задолженность, взысканная с истца решением по делу № А41- 37357/2020, являющимся для рассматриваемого спора преюдиционным, возникла в связи с превышением фактического объема оказания услуг медицинской организацией над плановым и не могла быть оплачена истцом по условиям договора о финансовом обеспечении ОМС. Судом данные услуги были признаны относящимися к территориальной программе ОМС Кабардино-Балкарской Республики, а соответственно подлежащими оплате за счет средств ОМС.

В определении № 303-ЭС17-13722 от 06.10.2017 Верховный Суд Российской Федерации указал, что финансирование бесплатной медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинским организациям оказанных услуг.

Таким образом, обращение страховой компании за компенсацией возложенных на нее в судебном порядке расходов на оказанные застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги за счет средств обязательного медицинского страхования, находящихся у фонда, суды обоснованно признали соответствующим действующим между сторонами правоотношениям.

Ответчик ссылается на судебные решения, не имеющие отношения к предмету настоящего спора.

ТФОМС КБР приводит в пример случаи, когда медицинской организации было отказано во взыскании средств со страховой медицинской организации, что приводило к отсутствию регрессного требования у страховой организации к ТФОМС.

В рассматриваемом случае услуги были признаны подлежащими оплате в рамках территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики, в связи с чем, ссылки ответчика несостоятельны.

Судебная практика по вопросу удовлетворения регрессных требований страховых организаций к ТФОМС однозначно устанавливает предоставляемые ответчиком средства как единственный источник оплаты спорных сумм.

Обязательства ТФОМС по предоставлению средств по факту исполнения страховыми организациями судебных решений по оплате услуг, признанных судом оказанными в рамках территориальной программы ОМС, при этом неоднократно становились предметом судебных разбирательств и однозначно признаются подлежащими оплате со стороны ТФОМС.

Судом первой инстанции также правомерно отклонено заявление ответчика о пропуске срока исковой давности.

Так, решение Арбитражного суда Московской области по делу №А41-37357/2020 принято 28.08.2020, с указанной даты истцу стало известно об обязанности оплатить спорные услуги по ОМС.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, приведенной в пункте 35 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2019), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 24.04.2019, из системного толкования пункта 3 статьи 202 ГК РФ и части 5 статьи 4 АПК РФ следует правило, в соответствии с которым, течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении), непоступление ответа на претензию в течение 30 дней либо срока, установленного договором, приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30 день либо в последний день срока, установленного договором.

Из материалов дела следует, что в целях соблюдения досудебного порядка истец 21.08.2023 в адрес ответчика направил претензию (исх.17/08-1п от 17.08.2023). 21.09.2023 от ответчика получен ответ об отказе в оплате указанной претензии. Таким образом, срок исковой давности продлевался на 30 дней, то есть до 28.09.2023.

Истец обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к ТФОМС КБР – 26.09.2023 (согласно штампу входящей корреспонденции канцелярии Арбитражного суда КБР), т.е. до окончания срока исковой давности.

Доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Несогласие заявителя жалобы с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о наличии оснований для отмены принятого по делу решения. Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы общества и отмены решения не имеется.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 18.03.2024 по делу № А20-4696/2023 законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 18.03.2024 по делу № А20-4696/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа. Кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                                 А.В. Счетчиков

Судьи                                                                                                                С.Н. Демченко 

                                                                                                                           А.А. Мишин