Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 2400/2018

«10»

августа

2018  года

 

Резолютивная   часть   решения    объявлена  

«06»

августа

2018  года.

 

Решение   изготовлено   в    полном   объеме   

«10»

августа

2018  года.

 

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Калининградского филиала

 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

третьи лица: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской    области     (236022,   

<

...>); 2) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» (236022, 

<

...>);

 

о  взыскании штрафных санкций,

 

при участии в судебном заседании:

 

от истца: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

от ответчика: представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта;

от третьих лиц: 1) извещен, не явился;  2) извещен, не явился; 

 

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Калининградского филиала (далее - истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 404 774,30 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 11 095,49 рублей.

Определением суда от 28 мая 2018 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (236022, 

<

...>) и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» (236022, 

<

...>) (далее - третьи лица).

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного заседания, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, письменных отзывов на иск в материалы дела не представили.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц в порядке статьи 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В ходе судебного заседания представители истца исковое заявление поддержали в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы, просили суд иск удовлетворить. 

Представители ответчика иск не признали, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просили суд в удовлетворении заявленного требования отказать. 

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.  

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. 

Как следует из материалов дела, между истцом (страховой медицинской организацией) и ответчиком (медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 марта 2013 года № 101 (далее - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон). 

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 

Порядок контроля установлен Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

На основании пункта 2.2 договора, при выявлении нарушений установленных договором обязательств страховая медицинская организация (истец) вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты медицинской организацией штрафов. 

Страховая медицинская организация вправе применять к медицинской организации санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (пункт 2.3 договора).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленными правилами ОМС. 

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н. 

Согласно Приложению № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС. 

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности указанной Комиссии, она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области принимает тарифное соглашение на каждый календарный год. Тарифное соглашение утверждает Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области медицинской помощи и устанавливает Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Тарифное соглашение носит обязательный характер для участников ОМС на территории Калининградской области и подлежит применению к правоотношениям сторон, вытекающим из договора. Указанная правовая позиция отражена в Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу № А21 -7563/2014. 

Согласно пункту 9 договора (в редакции дополнительного соглашения от 02 марта 2015 года) медицинская организация несет ответственность в соответствии с частями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ, согласно размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26 января 2015 года (Приложение № 12 к Тарифному соглашению от 26 января 2015 года) и размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26 января 2015 года (Приложение № 12.1 к Тарифному соглашению от 26 января 2015 года).

Сторонами не оспаривается, что истцом в 2015 году был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены допущенные ответчиком нарушения оказания медицинской помощи и выданы соответствующие 7 предписаний на оплату штрафных санкций на общую сумму 404 774,30 рублей, а именно: 

- предписание № 86 от 20 апреля 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 428 от 20 апреля 2015 года предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 57 824,90 рублей; 

- предписание № 116 от 20 мая 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 545 от 20 мая 2015 года предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 49 564,20 рублей; 

- предписание № 117 от 20 мая 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ   № 546 от 20 мая 2015 года предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260,70 рублей; 

- предписание № 118 от 20 мая 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ   № 551 от       20 мая 2015 года предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 33 042,80 рублей; 

- предписание № 142 от 20 июня 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ           № 707 от            20 июня 2015 года предусматривающим             уплату медицинской организацией штрафа в размере 16 521,40 рублей; 

- предписание № 143 от 20 июня 2015 года; в соответствии с реестром актов МЭЭ           № 706 от 20 июня 2015 года предусматривающим      уплату            медицинской организацией штрафа в размере 231 299,60 рублей; 

- предписание № 271 от 17 декабря 2015 года; в соответствии с актом ЭКМП № 3102 от 17 декабря 2015 года предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260,70 рублей. 

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на 2015 год, установлен Тарифным соглашением от 26 января 2015 года (Приложение № 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26 января 2015 года).

Результаты осуществленного контроля указаны в следующих актах соответственно:

- от 20 апреля 2015 года № 428, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20 мая 2015 года № 545, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20 мая 2015 года № 546, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20 мая 2015 года № 551, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20 июня 2015 года № 707, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20 июня 2015 года № 706, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 17 декабря 2015 года № 3102, код дефекта медицинской помощи/нарушения 3.2.3.

В данном случае дефекты медицинской помощи согласно Тарифному соглашению на 2015 года, выявленные при проведении экспертного контроля, следующие.

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.

1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.3. Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, ожидание скорой медицинской помощи (более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий) – 1.1.3.1 «Не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания», влечет назначение штрафа в размере ста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.3. Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированию имеющегося заболевания, либо возникновению нового заболевания, связанного с имеющимся (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), влечет назначение штрафа в размере пятидесяти процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, ста процентов возмещения документально подтвержденных, расходов (при их наличии) на лечение застрахованного лица; ста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Поскольку направленная истцом претензия с требованием об уплате штрафов в сумме 404 774,30 рублей была оставлена ответчиком без удовлетворения, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании со страховой организации указанной суммы штрафа. 

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Суд находит исковое заявление подлежащим удовлетворению - в силу следующего.

На основании статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Статьями 309 и 310 ГК РФ установлено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами. 

Согласно пункту 55 главы 8 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, норматив времени для выезда и прибытия к пациенту (на место происшествия), установлен не более 20 минут. 

Пунктом 78 Порядка и способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Порядок на 2015 год) предусмотрено, что штрафные санкции, применяемые к медицинской организации, рассчитываются исходя из подушевого норматива финансирования в расчете на одного жителя в год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8 260,70 рублей. 

В силу пункта 82 Порядка на 2015 год предусмотрено, что при установлении страховой медицинской организацией нарушений выполнения обязательств медицинской организацией, предусматривающих наложение штрафа, медицинская организация на основании акта и предписания уплачивает сумму штрафа путем перечисления на расчетный счет страховой медицинской организации не позднее 7 рабочих дней после подписания акта.

Однако на дату рассмотрения спора по существу денежные средства в спорной сумме ответчиком в страховую медицинскую организацию не перечислены.

На основании пункта 73 Приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

По неизвестным причинам в нарушение условий заключенного между истцом и ответчиком договора (пункт 5.4) вся экспертная документация, направленная в адрес ответчика, до настоящего времени последним не возвращена. 

Ответчик дважды направлял в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области претензии о несогласии с основаниями для штрафных санкций, примененных истцом. 

Так, 28 января 2015 года медицинская организация направила в адрес Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области претензию об оспаривании результатов экспертизы, проведённой истцом, которая решением Комиссии была отклонена от рассмотрения связи с нарушением ответчиком положений пункта 58 Приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» - в страховую медицинскую организацию не были представлены оформленные надлежащим образом «Экспертные заключения» и иные надлежащие документы в установленные законодательством сроки по результатам проведенной экспертизы. 

Кроме того, ответчик 27 мая 2015 года направил в адрес Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области претензию по поводу применённых истцом штрафных санкций (по предписаниям от 20 мая 2015 года №№ 116, 117, 118), которая была отклонена от принятия к производству в связи с нарушением ответчиком порядка обжалования медицинской организацией обоснованности примененных страховой медицинской организацией штрафных санкций по результатам проведенной экспертизы, о чем вынесено решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций. 

Вышеуказанные решения Комиссии об отклонении претензий в установленный срок в судебном порядке ответчиком обжалованы не были, а повторно по данному вопросу ответчик в адрес Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области не обращался. 

При таком положении, у ответчика отсутствуют правовые основания для неисполнения вышеупомянутых семи предписаний. 

Из материалов дела усматривается, что 21 декабря 2015 года досудебная претензия об оплате штрафа в добровольном порядке была направлена по почтовому адресу, указанному в договоре (236000, 

<

...>), кроме того, 22 декабря 2015 года данная претензия была вручена по месту нахождения ответчика лично (имеется отметка на экземпляре претензии: «получено         22.12.2015 г. ФИО6.»); 04 августа 2017 года и 16 февраля 2018 года досудебные претензии были направлены по юридическому адресу ответчика. 

На претензию от 21 декабря 2015 года медицинская организация ответила письмом (вх. № ГМф-08/1270 от 28 декабря 2015 года), в котором генеральный директор ООО «Быстрая помощь» указал о несогласии с поступившей в адрес ответчика претензией от 21 декабря 2015 года об уплате штрафов на общую сумму 396 513,60 рублей, сославшись на ряд недостатков, таких как нарушение порядка деловой переписки (якобы о наличии претензий медицинская организация была уведомлена только 22 декабря 2015 года; «нечитаемость» бланков экспертных заключений; направление сопроводительных писем в несуществующую организацию (ООО «БЫСРАЯ ПОМОЩЬ» вместо ООО «БЫСТРАЯ ПОМОЩЬ»), препятствующих, по его мнению, проведению внутреннего контроля качества медицинской помощи и определению объективности предъявляемых претензий.

Судом установлено, что в ответ на указанное письмо истец направил в адрес  ответчика письменный ответ от 12 февраля 2016 года № ГМф-08/155, в котором указано, что все предписания об уплате штрафов, указанные в претензии от 21 декабря 2015 года, с реестрами актов и экспертными заключениями были направлены в адрес медицинской организации с сопроводительными письмами и вручены сотрудникам ответчика под подпись.  

На все последующие претензии, направленные истцом в адрес медицинской организации, последняя по неизвестным причинам не отреагировала.

На основании изложенного суд приходит к выводу о необоснованном и неправомерном уклонении ответчика от уплаты законного начисленных штрафов в сумме 404 774,30 рублей.

Приведенные ответчиком в письменном отзыве аргументы судом во внимание не принимаются и отклоняются как необоснованные и не имеющие правового значения для целей настоящего спора. 

Расчет взыскиваемой суммы судом проверен, признан верным; каких-либо доказательств уплаты штрафных санкций со стороны ответчика в материалы дела не представлено. 

При таких обстоятельствах, требование истца следует удовлетворить и взыскать с ответчика штрафные санкции в общей сумме 404 774,30 рублей.

Истец при подаче иска в суд платежным поручением от 21 февраля 2018 года уплатил государственную пошлину в размере 11 095,49 рублей.  

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Возмещение расходов истца по государственной пошлине следует отнести на ответчика. 

Руководствуясь статьями 156, 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд      

 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Калининградского филиала штрафные санкции в размере 404 774,30 рублей, расходы по государственной пошлине в размере 11 095,49 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья

                                                        Д.В. Широченко

 

                          (подпись, фамилия)