АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67- 6876/2021

г. Томск

11 марта 2022 года

03 марта 2022 года объявлена резолютивная часть решения 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Соколова Д. А.,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

3-и лица: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН 

<

***>); 2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>); 3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области​-Кузбасса ( ОГРН 

<

***>); 4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (ОГРН 

<

***>); 5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (ОГРН 

<

***>); 6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 

<

***>); 7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области  (ОГРН 

<

***>); 8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 2 039 507,93  руб.,

при участии в заседании:

от истца – А.В. Никитчука, по доверенности от 01.02.2022; А.И. Хвалебо, по доверенности от 01.02.2022; ФИО2, по доверенности от 01.02.2022; 

от ответчика – ФИО3, по доверенности от  11.01.2021; ФИО4, по доверенности № 15 от 12.04.2021;

от 3-их лиц – не явился (извещен);

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось в Арбитражный суд Томской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области с исковым заявлением, уточненным по правилам статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании 2 039 507,93 руб. задолженности за оказанную в период с апреля 2020 г. по декабрь 2020 г. медицинскую помощь застрахованным гражданам 

Исковые требования обоснованы статьями 11, 19, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 15, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС.

Ответчик в отзыве на исковое заявление требования не признал, указав, что порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). В соответствии с пунктом 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Оказание специализированной помощи в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, допускается только в случае оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме (пункт 13 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н). Предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации наравне с предоставлением полиса ОМС, является обязательным условием для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

На основании Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление Правительства РФ № 432) в 2020 году установлено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Так, в период действия введенных Правительством РФ особенностей реализации базовой программы ОМС получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме по ОМС осуществлялось в соответствии с направлением врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи (то есть поликлиники, к которой прикреплен гражданин), или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. В случае нарушения данного условия оказанная медицинская помощь не подлежала оплате. Медицинская помощь, оказанная с нарушением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС, не попадает под страховое обеспечение по ОМС. (т.1 , л.д. 81-85)

В дополнительных пояснениях от 01.03.2022 ТФОМС Томской области указал, что в рамках судебного разбирательства по настоящему делу была запрошена первичная медицинская документация по 24 случаям оказания медицинской помощи из спорных 27 случаев. По 3 случаям оказания медицинской помощи (ФИО5, ФИО6, ФИО7) на общую сумму 148 452, 03 руб. была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) ранее, до подачи ООО «Люмена» рассматриваемого искового заявления в суд. По результатам МЭЭ ООО «Люмена» сообщалось о том, что нарушений не выявлено и оплата указанных случаев будет произведена после повторной подачи ООО «Люмена» счета и реестра счета. Однако, медицинская организация, имея возможность получить оплату во внесудебном порядке, этого не сделала.

В 13 случаях оказания медицинской помощи на общую сумму 1 368 252, 18 руб. по результатам контроля нарушений не выявлено (ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18).

В 11 случаях оказания медицинской помощи на общую сумму 522 803, 72 руб. (ФИО19., ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25) установлено, что спорная медицинская помощь оказана с нарушениями, а именно в отсутствие направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или направления, выданного органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.Таким образом, случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 522 803, 72 руб. не могут быть признаны подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и не подлежат оплате.

По ходатайству представителя ответчика, определением от 28.09.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора были привлечены:

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, 656049, 

<

...>, е-mail: general@tfoms22.ru; ОГРН 

<

***>); 

2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, 630099, 

<

...>, телефон: е-mail: common@ofoms.sibnet.ru; ОГРН 

<

***>) 

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, 650000, 

<

...>, е-mail: inf@kemoms.ru; ОГРН 

<

***>); 

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, 660021, 

<

...>, е-mail: office@krasmed.ru, ОГРН 

<

***>); 

5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

<

...>, 

<

...>, е-mail: info@fomstuva.ru (ОГРН 

<

***>); 

6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области, 664022, 

<

...>, е-mail: irotfoms@irkoms.ru; ОГРН 

<

***>); 

7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, 620102, 

<

...>, е-mail: public@tfoms.e-burg.ru; ОГРН 

<

***>);

 8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

<

...>, 

<

...>, телефон: 

<

***>, факс: 8(347) 272-07- 86, е-mail: info@tfoms-rb.ru; ОГРН 

<

***>).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан в отзыве на заявление указал, что законодательством Российской федерации установлено, что оказание застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи. Указанная позиция подтверждается письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050, которому Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставлено правил издавать разъяснения положений Федерального закона №326-ФЗ. Кроме того, сообщил, что случай оказания медицинской помощи ФИО16 к оплате в ТФОМС РБ не предъявлялся.  (т. 2, л.д. 112-114)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области в отзыве на заявление указал, что за период 2020 года в адрес ТФОМС Иркутской области от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области предъявлены к оплате счета, содержащие 7 случаев оказания медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Иркутской области в ООО «Люмена» на общую сумму 301 287,3 руб., в том числе содержащие 3 оспариваемых случая на сумму 148 452, 03 руб. Оплата указанных случаев ТФОМС Иркутской области произведена в полном объёме. Случай оказания медицинской помощи ФИО9 в ООО «Люмена» за период лечения с 26.06.2020 по 27.06.2020 на сумму 49 484,01 руб. к оплате в ТФОМС Иркутской области не предъявлялся. (т.2, л.д. 125-127) 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в отзыве на исковое заявление  с доводами ООО «Люмена» не согласился, указав, что ТФОМС Томской области установил, что в отношении части застрахованных на территории Кемеровской области- Кузбасса лиц, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме на территории Томской области не были соблюдены условия, установленные действующим законодательством, в связи с чем основания для оплаты указанных случаев отсутствуют. (т.2, л.д. 129-133)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в отзыве на заявление указал, что в территориальный фонд ОМС Алтайского края территориальным фондом ОМС Томской области за весь период 2020 года предъявлены счета, содержащие в т.ч. 4 случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре в ООО «Люмена» лицам, застрахованным на территории Алтайского края, на сумму 140 258,88  руб. оплата данных случаев произведена ТФОМС Алтайского края в полном объеме. Случаи оказания медицинской помощи ФИО12, и ФИО15, указанные в заявлении, к оплате в территориальный фонд ОМС Алтайского края не предъявлялись.(т.2, л.д. 135-137)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края поддержал доводы, изложенные в отзыве ТФОМС Томкой области, указал, что ТФОМС Томской области правомерно отклонил от оплаты случаи оказания  медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по причине отсутствия  направления, указанного в подпункте «б» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболевании, вызванных новой коронавирусной инфекцией». (т. 3 л.д. 93-95).

В судебном заседании представители истца заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении. 

Представители ответчика исковые требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, пояснили, что математически расчет задолженности является верным, приобщили к материалам дела копии реестров заключений по результатам медико-экономической экспертизы и заключений о результатах медико-экономической экспертизы, а так же копии реестров по результатам экспертизы качества медицинской помощи и заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей в судебное заседание не направили, судебное заседание в порядке статьи 156 АПК РФ проведено в отсутствие третьих лиц.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Люмена» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государство    м правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Так, согласно положениям части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 161 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

В соответствии с пунктами 166 - 180 Правила № 108н порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее проверки, оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

В обоснование исковых требований Истец указал, что является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Томской области. В период с апреля 2020 г. по декабрь 2020 г. ООО «Люмена» оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации на сумму 2 039 507,93 руб., счета за медицинские услуги были направлены в адрес ТФОМС Томской области.

Актами медико-экономической экспертизы № 115607-387-20 от 01.12.2020 г., 115655-387-20 от 01.12.2020 г., 115608-387-20 от 01.12.2020 г., 115862-387-20 от 12.01.2021, 0387-5-12 от 20.01.2021 г., 0387-5-11 от 15.12.2020 г., 0387-5-10 от 17.11.2020 г., 0387-5-9 от 14.10.2020, 0387-5-8 от 15.09.2020, 0387-5-7 от 17.08.2020, 0387-5-4 от 14.05.2020 Ответчик отказал Истцу в оплате.

Отказывая в оплате счетов по оказанной истцом специализированной медицинской помощи, ответчик сослался на нарушение положений подпункта «б» пункта 1 Постановления № 432, а именно то, что получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (далее - Приказ Минздрава № 198н).

По мнению фонда, поскольку истцом к оплате предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным врачами медицинских организаций Томской области либо врачами истца, а не по направлениям врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации иных субъектов РФ, к которым прикреплен гражданин, то основания для их оплаты отсутствуют, и не подлежат оплате случаи, где в направлении указана иная медицинская организация на сумму 522 803,72 руб. (ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25).

Не согласившись с отказом, Истец направил в адрес Ответчика протоколы разногласий (претензии), которые остались без удовлетворения, в связи с чем Истец был вынужден обратиться в суд.

Согласно статьям 4, 10 действующего с 22.11.2011 Закона № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Закона № 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Как было указано ранее, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Томской области, таким образом, истец имел право оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.

Как установлено пунктом 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

Пунктом 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, в силу прямого указания в части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Соответственно, нормами закона предусмотрена обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лечащим врачом при нахождении гражданина за пределами места постоянной регистрации может являться так же врач, медицинской организации, расположенной по месту нахождения пациента, в которую он обратился при возникновении заболевания. Таким образом, направления, выданные лечащим врачом Томской области, являются надлежащим подтверждением необходимости оказания медицинской помощи гражданам РФ, прибывшим из иных регионов, а так же выбор ими медицинской организации для оказания медицинской помощи.  

В судебном заседании истцом на обозрение представлялись оригиналы направлений врача у пациентов ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, приобщенные ранее к материалам дела в виде копий.

Пунктом 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Постановлением № 432, действовавшим в спорный период определены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

В соответствии с подпунктом «д» пункта 1 Постановления № 432 в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий (за исключением медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, по перечню таких медицинских организаций, утверждаемому органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации), территориальные программы обязательного медицинского страхования реализуются с учетом особенностей, указанных в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта, без внесения соответствующих изменений в территориальные программы обязательного медицинского страхования (подпункт «л»). Указанное Постановление действовало по 31.12.2020.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (подпункт «б» пункта 1 Постановления № 432).

Оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции, а также медицинской помощи пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации, осуществляется с учетом потребностей застрахованных лиц (подпункт «г» пункта 1 Постановления № 432).

Материалами дела подтверждается и ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний.

Во всех спорных случаях граждане, застрахованные по ОМС в других субъектах РФ, обратились к истцу за получением первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, в ходе которой им был поставлен диагноз, при плановом лечение, имеется направление на госпитализацию либо имелись показания для оказания помощи в неотложной форме, оказана специализированная медицинская помощь.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Поскольку факт оказания истцом медицинской помощи в перечисленных случаях подтвержден материалами дела и не опровергнут ответчиком, при этом отсутствие направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов, поскольку имеются направления, выданные лечащим врачом, в соответствии с ч. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил № 108н).

Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, указан в приложении 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и не содержит (в том числе, в разделе 4 Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации) такого основания как оказание медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья. Некорректного заполнения полей реестра счетов (Код нарушения 5.1.4.) так же допущено не было. Вся информация, отраженная в полях реестра счетов, является достоверной и корректной. Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) является закрытым и не подлежит расширительному толкованию.

При изложенных обстоятельствах, принимая во внимание, что в 2020 году истцом оказаны медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, имеются основания для удовлетворения исковых требований в полном объеме. Иной вывод противоречил бы нормам статьи 41 Конституции Российской Федерации и нарушал права граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям. 

Государственная пошлина по настоящему иску с учетом уточнения составила 33 198 рублей. Истцом при подаче иска платежным поручением № 818 от 12.05.2021 г. оплачена государственная пошлина в сумме 2000 рублей. В связи с удовлетворением иска судебные расходы в сумме 2000 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца. 

Поскольку ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины, вопрос о взыскании государственной пошлины в доход федерального бюджета с увеличенной суммы иска судом не разрешается. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области в пользу ООО «Люмена» 2 039 507,93  руб., в  возмещение расходов по оплате государственной пошлины 2 000 руб., а всего: 2 041 507,93 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

           Судья                                        Д.А. Соколов