Арбитражный суд Сахалинской области

Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024, 

www.sakhalin.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А59-7882/2023

г. Южно-Сахалинск

14 июня 2025 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 04 июня 2025 года, решение суда в полном объеме изготовлено 14 июня  2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Горбачевой Т.С. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Че С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А59-7882/2023

по исковому заявлению, уточненному в порядке статьи 49 АПК РФ,  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области,

о взыскании уплаченных штрафов в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек,

при участии:

от истца – представитель ФИО1 по доверенности от 20.09.2022 года (сроком на три года); представитель Дё Эльвира по доверенности от 17.01.2025 года (сроком до 31.12.2025 года); представитель ФИО2 по доверенности от 17.01.2025 года (сроком до 31.12.2025 года); представитель ФИО3 по доверенности от 17.03.2025 года (сроком до 31.12.2025 года);

от ответчика – представитель ФИО4 по доверенности от 01.04.2025 года (сроком до 01.04.2026 года); представитель ФИО5 по доверенности от 22.11.2024 года (сроком до 01.04.2026 года) (онлайн);

от третьего лица – не явились,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (далее – истец, Учреждение, Больница) обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (далее – ответчик, Общество, АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», Страхования компания) с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) о взыскании уплаченных штрафов за нарушения/дефекты по коду 2.16.1 в 2023 году за период проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением  в 2022 году, в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек.

В обоснование исковых требований истец указал, что с 10 января 2023 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 декабря 2022 года № 789н о внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, которым установлено значительное увеличение финансовых санкций, применяемых страховой компанием к медицинской организации при проведении медико-экономической экспертизы.

Несмотря на вступления данного приказа в силу с 10 января 2023 года ответчик в 2023 году  начал проводить экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы по уже ранее оплаченным случаям оказания медицинской помощи пациентам за предыдущий 2022 год, выявляя нарушения по коду 2.16.1 и применяя финансовые санкции с учетом изменений, внесенных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 декабря 2022 года№ 789н. Таким образом, в действиях ответчика имеется нарушение законодательства в части взыскания штрафов за медицинскую помощь оказанную Учреждением в 2022 году по тарифам 2023 года.

Кроме того, кодом 2.16.1 предусмотрены  нарушения «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», которые не относятся к качеству оказания медицинской помощи, а связаны с дефектами в оформлении медицинской документации.

Ответчик в отзыве на исковое заявление, дополнениях к отзыву, ссылаясь на положения пункта 155 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» указал, что при расчете штрафа применяется подушевой норматив финансирования медицинской помощи на дату проведения контроля объемов. Поскольку контроль объемов, сроков, качества предоставления медицинской помощи  проводился в 2023 году, то есть после даты вступления в силу новой редакции Правил ОМС (13.12.2022), то при проведении этого контроля необходимо руководствоваться нормами, действующими на момент проведения контрольных мероприятий, а именно, Приказом № 108н в редакции от 13.12.2022 года.

Указал, что спорные денежные средства не подлежат возврату, поскольку штрафы были перечислены истцом добровольно на основании актов контроля, подписанных им без разногласий и не оспоренных в установленной порядке в ТФОМС и в суд.

Ответчик не согласен с доводом истца о том, что дефекты по коду  2.16.1 не могут являться основанием для привлечения Учреждения к ответственности в виде штрафа. Согласно отзыву данное нарушение не является формальным, так как медицинская помощь, предъявленная к оплате, не была оказана застрахованным лицам, следовательно, истец не имел права на получение целевых средств на ее оплату.  

Судом на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области.

Из материалов дела судом установлено следующее.

11.01.2022 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области (Фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (Страховая медицинская организация) и государственным бюджетным учреждением здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 47 (далее - Договор), по условиям которого с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) Организация обязуется:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (медицинская помощь по территориальной программе), а Страхования медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1),

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2).

В силу пункта 4.3 Договора Страховая медицинская организация справе при выявлении нарушения Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции предусмотренные статье 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии в размерами, установленными в тарифном соглашении.    

Согласно пункту 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.9 Договора на Организацию возлагается  обязанность по предоставлению Фонду и Страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 8.15 Договора Организация обязуется уплатить штраф в Страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В рамках исполнения заключенного договора ответчиком проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи в 2022 году. 

По результатам контроля в 2023 году АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» установило, что Учреждением в 2022 году были допущены нарушения по коду 2.16.1 Приложения № 20 к Тарифному соглашению от 29.12.2022 года – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Данное нарушение относится к разделу 2.16 указанного Приложения «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов».

По результатам проведенного контроля ответчик в 2023 году составил 136 заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в которых выставил Больнице штрафы за нарушения по пункту 2.16.1 в общей сумме 5 461 081 рубль 50 копеек. Перечень заключений  приведен Больницей в расчете к заявлению об уточнении исковых требований от 27.01.2025 года № 122. 

Больницей указанная сумма штрафа оплачена в течение 2023 года в полном объеме, что подтверждается представленными платежными поручениями и ответчиком не оспаривается.

01.12.2023 года Учреждение обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением об обязании Страховой компании произвести перерасчет выставленных ему в 2023 году штрафов за медицинскую помощь, оказанную в 2022 году. В ходе рассмотрения дела истец уточнил предмет иска, просил взыскать с ответчика сумму уплаченных штрафов, предусмотренных пунктом 2.16.1. В ходе проверки расчета судом истец уменьшил исковые требования до суммы 5 461 081,50 рублей.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), действовавшим в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок № 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Приказа 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Результаты МЭЭ/ЭКМП, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены «Правила обязательного медицинского страхования» (далее - Правила обязательного медицинского страхования), регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 155 данного Приказа (в редакции, действовавшей на 10.01.2023 года) установлено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

Где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к настоящим Правилам.

В 2023 году на территории Сахалинской области действовало «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год» от 29.12.2022 года.

В Приложении 20 к данному Тарифному соглашению предусмотрены размеры  штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В разделе 2.16 Приложения № 20 к Тарифному соглашению «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов» предусмотрен штраф за нарушения по пункту 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Пунктом 2 Приложения № 20 к Тарифному соглашению предусмотрено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год; или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год; или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год, с учетом коэффициента дифференциации соответствующей медицинской организации; (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, истец просит взыскать с ответчика оплаченные в 2023 году суммы штрафов, начисленные за нарушения по пункту 12.6.1.

В обоснование требований истец ссылается на то, что ответчиком необоснованно при расчете был применен пункт 155 Правил обязательного медицинского страхования в редакции от 13.12.2022 года, действовавшей с 10.01.2023 года. В связи с этим истец просит взыскать не всю начисленную ему сумму штрафа по каждому случаю, а часть штрафа, превышающую размер штрафа по пункту 2.16.1 в редакции Правил обязательного медицинского страхования, действовавшей до 10.01.2023 года,  то есть в 2022 году - на момент совершения правонарушения.

Вместе с тем, пункт 155 Правил обязательного медицинского страхования в редакции от 13.12.2022 года, как и в предыдущей редакции, а также условия Тарифного соглашения на 2023 год содержат указание на том, что для определения штрафа применяется норматив на дату проведения контроля.

Таким образом, поскольку контроль объемов, сроков, качества и условий оказания Больницей в 2022 году медицинской помощи был проведен Страховой компанией в 2023 году, то при расчете штрафа ответчиком правомерно применена редакция  Правил обязательного медицинского страхования, которая действовала  на дату проведения контроля - с 10.01.2023 года. 

Таким образом, указанный довод, заявленный истцом, основанием для взыскания с ответчика спорных сумм штрафов не является.

Истец также заявляет о том, что кодом 2.16.1, по которому наложены все спорные суммы штрафов, предусмотрено  нарушение «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», которые не относятся к качеству оказания медицинской помощи, а связаны с дефектами в оформлении медицинской документации, в связи с чем взыскание с него штрафов необоснованно.

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно Методическим рекомендациям возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.04.1998, под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Установленные актами дефекты с кодом 2.16.1 (Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) не свидетельствуют о том, что медицинским учреждением пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Выявленные Страховой компанией нарушения с кодом дефекта 2.16.1  являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221. Кроме того, указанный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в постановлении Пятого арбитражного апелляционного суда  от 15.05.2024 года по делу № 05АП-2056/2024 (А24-5101/2023). 

Допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае же, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что у Страховой компании отсутствовали основания для привлечения Учреждения к ответственности в виде взысканию штрафов по коду дефекта 2.16.1.

Довод ответчика о том, что данное нарушение не является формальным, так как медицинская помощь, предъявленная к оплате, не была оказана застрахованным лицам, следовательно, истец не имел права на получение целевых средств на ее оплату, суд отклоняет. Как следует из материалов дела, и не оспаривается ответчиком, медицинская помощь Больницей в каждом из случаев была оказана, вместе с тем, при предъявлении к оплате применен неверный тариф на оплату.  

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статья 309 ГК РФ). Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменений его условий не допускается (статья 310 ГК РФ).

В соответствии со статьей 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

В силу ст. 1103 ГК РФ положения о неосновательном обогащении подлежат применению к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством.

Из названной нормы права следует, что неосновательным обогащением следует считать не то, что исполнено в силу обязательства, а лишь то, что получено стороной в связи с этим обязательством и явно выходит за рамки его содержания (пункт 7 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2 (2017)»).

В силу вышеизложенного судом отклоняется довод ответчика о том, что денежные средства не подлежат возврату, поскольку штрафы были перечислены истцом добровольно на основании актов контроля, подписанных им без разногласий и не оспоренных в установленной порядке в ТФОМС и в суд.

При этом суд учитывает, что обжалование заключений ответчика о выявлении нарушений и наложении штрафов является правом Учреждение, а также принимает во внимание то обстоятельство, что в 2023 году, до оплаты части штрафов Учреждение выражало несогласие с наложением на него штрафов по пункту 2.16.1, о чем свидетельствует письмо Больницы Фонду от 07.08.2023 год № 2023 (т.1). Таким образом, истец, хотя и оплачивал наложенные на него штрафные санкции, выражал несогласие с привлечением его к ответственности. 

На основании изложенного учитывая, что совершение истцом нарушений, предусмотренных пунктом 2.16.1, не является основанием для наложения штрафных санкций в спорной сумме (5 461 081 рубль 50 копеек), суд приходит к выводу о том, что удержание  ответчиком данных денежных средств является незаконным.

Указанная правовая позиция подтверждается Определением Верховного Суда Российской Федерации от 31.10.2023 № 306-ЭС23-20234.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указывает, что по десяти заключения экспертизы из всех спорных истец был привлечен к ответственности  не только по пункту 2.16.1, но и по другим пунктам – 2.17, 3.2.2, 3.13, 3.1.3, влекущим меньший размер ответственности, не связанным с нарушениями при оформлении медицинской документации. При этом ответчиком был применен код 2.16.1 как наиболее существенный.

Действительно, как следует из материалов дела, в отдельных заключениях экспертизы применен не только код дефекта 2.16.1, но также установлены иные нарушения и применены иные коды:

- № 651101/4-885 от 13.02.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-967 от 07.03.2023 – 2.17,

- № 651101/4-968 от 07.03.2023 – 2.17,

- № 651101/4-1026 от 02.03.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-1060 от 27.03.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-1102 от 29.03.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1134 от 07.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1179 от 17.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17,

- № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17.

В соответствии с пунктом 79 Порядка № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Ответчик указывает, что в случае наличия двух или более оснований для применения штрафных санкций им применяется наиболее существенное, в связи с чем по указанным десяти заключения применен штраф по коду 2.16.1, как самый существенный по отношению к иным кодам нарушений.

Штраф за иные, вышеуказанные коды нарушений, по мнению Учреждения, составил 3 265 рублей (по кодам 2.17, 3.2.2), по иным кодам (3.2.1) штраф не предусмотрен. По мнению Страховой компании размеры штрафов за вышеуказанные нарушения составляют 6 256,97 рублей (3.2.2, 2.17, 3.1.3) и 12 513,94 рубля (3.13).

Рассмотрев вышеуказанные доводы и возражения сторон, суд приходит к выводу о том, что, несмотря на наличие и указание в заключениях нескольких нарушений, ответчиком был наложен штраф именно по коду 2.16.1, а не по иным кодам нарушений. Выбор размера штрафа являлся прерогативой ответчика при решении вопроса о применении к истцу конкретной меры ответственности за конкретное нарушение. Свое право привлечь истца к ответственности ответчик реализовал – истец привлечен к ответственности по коду 2.16.1 за конкретное нарушение. Таким образом, на стадии рассмотрения настоящего дела судом не может быть применена ответственность за иные нарушения, указанные в заключениях, по вышеуказанным кодам и в иных суммах, чем те, что уже были применены ответчиком.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу о том, что на стороне ответчика образовалось неосновательное обогащение в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек. Доказательств возврата истцу данных денежных средств не представлено.

Таким образом, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме. Судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 6 000 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

В связи с уточнением истцом исковых требований размер подлежащей уплате государственной пошлины составляет 50 305 рублей, таким образом, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 44 305 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» неосновательное обогащение в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек, а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 6 000 рублей, всего – 5 467 081 рубль 50 копеек.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 44 305 рублей.

Выдать исполнительный лист после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его вынесения в полном объеме через Арбитражный суд Сахалинской области, в кассационном порядке – в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                                                                  Т.С. Горбачева